Podcasts sur l'histoire

Réformes de la santé publique au XIXe siècle

Réformes de la santé publique au XIXe siècle



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Le gouvernement a décidé d'ordonner une enquête à grande échelle sur la santé des Britanniques. La personne chargée de cette enquête était Edwin Chadwick. Son rapport, L'état sanitaire de la population active, a été publié en 1842. Chadwick a soutenu que les bidonvilles, les égouts inefficaces et les approvisionnements en eau impure dans les villes industrielles causaient la mort inutile d'environ 60 000 personnes chaque année : « Sur les 43 000 cas de veuvage, et 112 000 cas d'orphelinat soulagés des pauvres taux en Angleterre et au Pays de Galles, il semble que la plus grande proportion des décès de chefs de famille soient dus à... des causes amovibles... … serait un gain financier… car cela réduirait le nombre de maladies et de décès prématurés. » (1)

Chadwick était un disciple de Jeremy Bentham qui remettait en question la valeur de toutes les institutions et coutumes par le test de savoir si elles contribuaient au « plus grand bonheur du plus grand nombre ». (2) Chadwick a affirmé que les gens de la classe moyenne vivaient plus longtemps et en meilleure santé parce qu'ils pouvaient se permettre de payer pour faire enlever leurs eaux usées et avoir de l'eau douce dans leurs maisons. Par exemple, il a montré que l'âge moyen de décès pour la classe professionnelle à Liverpool était de 35 ans, alors qu'il n'était que de 15 ans pour les classes populaires. (3)

Chadwick a critiqué les entreprises privées qui évacuaient les eaux usées et fournissaient de l'eau douce, arguant que ces services devraient être fournis par des organismes publics. Il a souligné que les entreprises privées n'étaient disposées à fournir ces services qu'aux personnes qui pouvaient se les payer, alors que les organisations publiques pouvaient s'assurer que tout le monde reçoive ces services. Il a fait valoir que "le coût de l'élimination des eaux usées serait réduit à une fraction en les emportant par suspension dans l'eau". Le gouvernement avait donc besoin de fournir « un approvisionnement en eau courante et un tout nouveau système d'égouts, utilisant des tuyaux circulaires en terre cuite vernissée d'un alésage relativement petit au lieu des anciens tunnels carrés en briques ». (4)

Cependant, il y avait des personnes influentes et puissantes qui étaient opposées aux idées d'Edwin Chadwick. Il s'agissait notamment des propriétaires d'entreprises privées qui, dans le passé, avaient réalisé de très gros bénéfices en fournissant de l'eau douce aux quartiers de la classe moyenne des villes britanniques. L'opposition est également venue de ménages prospères qui payaient déjà pour ces services et craignaient que les propositions de Chadwick ne leur fassent payer des impôts plus élevés. L'historien A. L. Morton affirme que ses propositions de réformes ont fait de lui « l'homme le plus détesté d'Angleterre ». (5)

Lorsque le gouvernement a refusé d'agir, Chadwick a créé sa propre entreprise pour fournir l'évacuation des eaux usées et de l'eau douce au peuple britannique. Il prévoyait d'introduire le "système artério-veineux". Le système comportait un tuyau transportant les eaux usées des villes vers la campagne où elles seraient vendues aux agriculteurs comme fumier. Dans le même temps, une autre canalisation acheminerait l'eau douce des campagnes jusqu'aux populations nombreuses vivant dans les villes.

Chadwick a calculé qu'il serait possible pour les gens de se faire enlever leurs eaux usées et de recevoir de l'eau courante propre pour moins de 2 jours. une semaine. Cependant, Chadwick a lancé la Towns Improvement Company pendant le boom ferroviaire. La plupart des gens préféraient investir leur argent dans les compagnies de chemin de fer. Sans le capital de démarrage nécessaire, Chadwick a été contraint d'abandonner son plan. (6)

Nottingham est devenue l'une des premières villes de Grande-Bretagne à acheminer de l'eau douce dans toutes les maisons. Thomas Hawksley a été nommé ingénieur en chef et en 1844, il a été interviewé par un comité parlementaire à propos de son travail : « Avant que l'approvisionnement ne soit mis en place dans les maisons, l'eau était vendue principalement aux classes laborieuses par des transporteurs au prix d'un liard le seau. et si l'eau devait être transportée sur une certaine distance jusqu'à une cour, un demi-penny un seau était, dans certains cas, facturé. En général, il était vendu à environ trois gallons pour un farthing. Mais la société livre maintenant à toute la ville 76 000 gallons pour 1 £ ; en d'autres termes, transporte dans chaque maison 79 gallons pour un liard, et livre de l'eau nuit et jour, à chaque instant du temps qu'on en a besoin, à un prix 26 fois moins que l'ancienne livraison en main propre. » (7)

En 1847, le gouvernement britannique a proposé un projet de loi sur la santé publique basé sur certaines des recommandations d'Edwin Chadwick. Il y avait encore un grand nombre de députés qui étaient de fervents partisans de ce qu'on appelait le laissez-faire. C'était une croyance que le gouvernement ne devrait pas s'ingérer dans le marché libre. Ils ont fait valoir qu'il appartenait aux individus de décider quels biens ou services ils voulaient acheter. Ces dépenses comprenaient des dépenses telles que l'évacuation des eaux usées et l'approvisionnement en eau. George Hudson, le député du Parti conservateur, a déclaré à la Chambre des communes : « Le peuple veut qu'on la laisse gérer ses propres affaires ; il ne veut pas que le Parlement... s'immisce dans les affaires de tout le monde. (8)

Les partisans de Chadwick ont ​​fait valoir que de nombreuses personnes n'étaient pas suffisamment informées pour prendre de bonnes décisions sur ces questions. D'autres députés ont souligné que de nombreuses personnes ne pouvaient pas se permettre le coût de ces services et avaient donc besoin de l'aide du gouvernement. L'Association Santé des Villes, une organisation formée de médecins, a lancé une campagne de propagande en faveur de la réforme et a encouragé les gens à signer une pétition en faveur du projet de loi sur la santé publique. En juin 1847, l'association envoie au Parlement une pétition contenant plus de 32 000 signatures. Cependant, cela n'a pas suffi à persuader le Parlement et, en juillet, le projet de loi a été rejeté. (9)

Quelques semaines plus tard, la Grande-Bretagne a appris qu'une épidémie de choléra avait éclaté en Égypte. La maladie s'est progressivement propagée vers l'ouest et, au début de 1848, elle était arrivée en Europe. La précédente épidémie de choléra en Grande-Bretagne en 1831 avait causé la mort de plus de 16 000 personnes. Dans son rapport, publié en 1842, Edwin Chadwick avait souligné que presque tous ces décès s'étaient produits dans les régions où l'approvisionnement en eau était impur et les systèmes d'évacuation des eaux usées inefficaces. Face à la possibilité d'une épidémie de choléra, le gouvernement a décidé de réessayer. Ce nouveau projet de loi impliquait la mise en place d'une loi sur le conseil de santé, qui avait le pouvoir de conseiller et d'aider les villes qui voulaient améliorer l'assainissement public. (dix)

Pour tenter de persuader les partisans du laissez-faire d'accepter une loi sur la santé publique, le gouvernement a apporté plusieurs modifications au projet de loi présenté en 1847. Par exemple, les conseils de santé locaux ne pouvaient être établis que lorsque plus d'un dixième de la les contribuables l'ont accepté ou si le taux de mortalité était supérieur à 23 pour 1000. Chadwick a été déçu par les changements qui avaient eu lieu, mais il a accepté de devenir l'un des trois membres du Conseil central de la santé lorsque la loi a été adoptée en l'été 1848. Cependant, la loi a été adoptée trop tard pour arrêter l'épidémie de choléra qui est arrivée en Grande-Bretagne en septembre. Au cours des mois suivants, le choléra a tué 80 000 personnes. Encore une fois, ce sont surtout les habitants des bidonvilles industriels qui ont attrapé la maladie. (11)

En 1853, plus de 160 villes et villages avaient mis en place des conseils de santé locaux. Certains de ces conseils ont fait du très bon travail et ont été en mesure d'introduire des réformes importantes. Thomas Hawksley, par exemple, après son succès à Nottingham, a été nommé à de nombreux grands projets d'approvisionnement en eau à travers l'Angleterre, notamment des projets pour Liverpool, Sheffield, Leicester, Leeds, Derby, Oxford, Cambridge, Sunderland, Lincoln, Darlington, Wakefield et Northampton. (12)

Dans d'autres villes, les partisans du laissez-faire ont réussi à empêcher l'action. La plupart des députés sont restés mécontents de l'implication du gouvernement dans le marché libre. Comme Michael Flinn, l'auteur de Réforme de la santé publique en Grande-Bretagne (1968) soulignaient que « les opposants à la réforme sanitaire, qui voulaient mettre fin à toute ingérence de l'État dans ce domaine, conduisirent à la dissolution définitive du Conseil en 1858. (13)

Au cours de l'été 1858, il y avait une accumulation constante d'eaux usées enfermées dans le tronçon de marée de la rivière. En même temps, c'était un été très chaud et se déroulait lors d'un débat sur l'avenir des égouts de Londres. "Au cours des discussions et des différends qui avaient lieu sur le système de drainage principal, l'état de la Tamise s'aggravait de jour en jour et suscitait une grande alarme et une grande indignation. Le sujet a été remarqué à plusieurs reprises au Parlement et un langage fort a été utilisé dans les deux Chambres ." (14)

Un député a déclaré que c'était un fait notoire qu'il était devenu impossible de rester dans les salles de comité et que la bibliothèque était « tout à fait incapable d'y rester en raison de la puanteur qui s'élevait de la rivière ». Un autre a commenté que « par une ingéniosité perverse, l'une des plus nobles rivières avait été transformée en puisard ». Lawrence Palk a décrit la Tamise comme « un vaste égout, qui répandrait sûrement la maladie et la mort autour ». (15)

La Chambre des Lords a également débattu de ce qui est devenu connu sous le nom de « Great Stink ». Le comte Charles Gray a déclaré qu'il était impossible qu'"une telle puanteur ne soit pas extrêmement dangereuse". Charles Yorke, 5e comte d'Hardwicke, a affirmé que le « fait l'égout principal pour l'ensemble de Londres, et avait été converti en un fossé le plus abominable ... la matière gazeuse coulait le long de la rivière, et à haute eau l'état de la l'atmosphère était pire qu'à tout autre moment de la marée." (16)

Le Parlement a réagi en autorisant Joseph Bazelgette à construire un nouveau réseau d'égouts pour Londres. Cela impliquait une série d'égouts « d'interception » allant d'ouest en est pour recevoir le rejet des égouts artériels nord-sud existants, interceptant ainsi les eaux usées avant leur rejet dans la Tamise. Après de nombreuses recherches, les principaux points de rejet ont été situés à Barking et Crossness. (17)

En 1865-66, il y eut une autre épidémie de choléra qui causa la mort de 20 000 personnes. Le gouvernement a répondu en mettant en place une autre enquête sur la santé publique. À la suite de ce rapport, de nouvelles réformes ont été introduites. En 1871, un nouveau ministère a été formé pour s'occuper de la santé publique. L'année suivante, une loi a été adoptée qui a divisé le pays en autorités sanitaires. Chaque autorité doit nommer un inspecteur sanitaire et un médecin-hygiéniste qui sont chargés d'améliorer la santé publique de la région. Ces mesures ont été confirmées dans la loi de 1875 sur la santé publique. (18)

Peu d'hommes ont fait autant pour leurs compatriotes qu'Edwin Chadwick, et ont reçu en retour si peu de remerciements... La réputation de Chadwick souffre d'une... haine de l'homme et de son travail, répandue à son époque, et colorée même maintenant les impressions de lui formées par une génération ultérieure.


Q : Quel est le nombre de maisons auxquelles l'eau est fournie par les travaux que vous surveillez à Nottingham ?

R : Environ 8 000, contenant une population d'environ 35 000 personnes. Nous constatons qu'un homme expérimenté et un garçon de 18 ans sont, sur le système d'approvisionnement constant, tout à fait suffisants pour gérer la distribution de l'approvisionnement à environ 8 000 logements, et maintenir tous les travaux de distribution en parfait état. .

Q : Maintenant, trouvez-vous que les locataires sont aptes, à cause des tuyaux de plomb, à couper leurs propres approvisionnements en eau ; et quelle est, en toutes circonstances, votre expérience sur le point ?

R : Nous avons certaines des personnes les plus pauvres et les pires conditionnées de Nottingham, et nous n'expérimentons presque jamais rien de la sorte. En fait, l'eau à haute pression sert de police sur le tuyau. La coupure d'un robinet avec de l'eau à haute pression est une chose assez difficile à faire tranquillement : "faire tomber" est trop bruyant ; et quand un couteau est mis dans un tel tuyau, et qu'une fente est faite, un jet pointu, plat et large sort, très incommode pour l'opérateur ; et quand le tuyau est divisé, c'est toute la ruée du jet pour dénoncer le voleur. Nous avons des tuyaux de plomb partout dans la ville, dans les endroits les plus exposés, et je puis affirmer qu'un tel événement se produit rarement hors des maisons, et jamais à l'intérieur.

Q : Quel a été l'effet produit sur leurs habitudes par l'introduction de l'eau dans les maisons des classes laborieuses ?

R : A Nottingham, l'augmentation de la propreté personnelle fut d'abord très marquée ; c'était évident dans les rues. Les médecins rapportèrent que l'augmentation de la propreté était très grande dans les maisons et qu'il y avait moins de maladies.

Q : Quand, au retour à la maison de la famille d'ouvriers, vieux ou jeune, fatigué peut-être par le travail de la journée, l'eau doit être puisée à distance à l'extérieur par temps froid ou humide, dans le givre ou dans la neige, est n'est-il pas bien connu de ceux qui connaissent l'habitude des ouvriers que l'utilisation de l'eau propre, et les avantages du lavage et de la propreté, seront abandonnés pour éviter l'ennui d'avoir à aller chercher l'eau ?

R : Oui, c'est un fait général et notoire. Lorsque la distance à parcourir est comparativement insignifiante, elle s'oppose toujours à la libre utilisation de l'eau.

Q : Avant que l'eau ne soit versée dans les maisons de Nottingham, les classes laborieuses avaient-elles l'habitude d'acheter de l'eau ?

R : Avant que l'approvisionnement ne soit installé dans les maisons, l'eau était vendue principalement aux classes laborieuses par des porteurs à raison d'un liard le seau ; et si l'eau devait être transportée sur n'importe quelle distance jusqu'à une cour, un demi-penny un seau était, dans certains cas, chargé. Mais la Compagnie livre maintenant à toute la ville 76 000 gallons pour 1 £ ; en d'autres termes, transporte dans chaque maison 79 gallons pour un liard, et livre de l'eau nuit et jour, à chaque instant du temps qu'on en a besoin, à un prix 26 fois moins que l'ancienne livraison en main propre.

Q : Dans quelles circonstances considérez-vous que l'utilité de l'approvisionnement en eau est influencée par l'état défectueux du drainage ?

R : Lorsqu'un système se termine, l'autre doit commencer. L'utilisation de l'eau, même généreusement fournie, sera limitée et restreinte par tout inconvénient lié à son évacuation. Son utilisation comme moyen de nettoyage et d'évacuation des ordures, par application du principe des toilettes, sera directement dépendante de l'état des canalisations...

Ma propre observation et enquête me convainquent que le caractère et les habitudes d'une famille ouvrière sont plus déprimés et détériorés par les défauts de leurs habitations que par les plus grandes privations pécuniaires auxquelles ils sont soumis. La femelle la plus propre et la plus ordonnée se découragera invariablement et relâchera ses efforts sous l'influence de la saleté, de l'humidité et de la puanteur et cessera finalement de faire d'autres efforts, s'enfoncera probablement dans un sale, bruyant, mécontent et peut-être buveur de gin - la femme de un homme qui n'a pas de confort dans sa maison, le parent d'enfants dont la maison est la rue ou la prison. Les améliorations morales et physiques qui résulteront certainement de l'introduction de l'eau et des toilettes dans les maisons des classes ouvrières sont bien au-delà des avantages pécuniaires (se référant à la vente coutumière de la terre de nuit. On a estimé que chaque immeuble produisait deux bons wagons par an), si considérables qu'ils puissent apparaître dans les circonstances.

J'admets qu'il y avait un sentiment très général dans le Yorkshire en faveur de l'adoption de certains règlements sanitaires, et que des pétitions priant la Chambre d'examiner et de sanctionner de telles mesures avaient été présentées par des sociétés et des réunions publiques... Je pense que le les maux résultant de règlements sanitaires défectueux avaient été très exagérés, et j'espère que la Chambre s'arrêtera avant de donner son assentiment à cette mesure... Le pays en a marre de la centralisation des commissions d'enquête. Le peuple veut qu'on le laisse gérer ses propres affaires ; ils ne veulent pas que le Parlement soit aussi paternel qu'il le souhaite - s'ingérant dans les affaires de tous.

A mon arrivée à Hexham, je trouvai la ville en effervescence quant à l'enquête, le chasseur déambulait dans les rues convoquant les contribuables à une réunion pour s'opposer à l'enquête. Cela a été répété pendant la soirée, l'une des réunions étant pour le soir, l'autre pour le matin. Plusieurs promoteurs m'ont rendu visite dans la soirée, craignant visiblement le rendez-vous du matin. Je leur ai expliqué la Loi, car les déclarations les plus absurdes avaient été publiées et étaient crues. J'ai appris que le chef des opposants était un avocat local. Les promoteurs étaient très impatients de savoir quelle voie je devais suivre, car ils craignaient de se manifester et de soutenir la mesure en public. C'est-à-dire qu'ils assisteraient à la réunion mais souhaitaient éviter de prendre une part active aux travaux. Je leur ai dit que c'était exactement la voie que je souhaitais qu'ils prennent - à savoir - laisser l'opposition parler toute seule, et donc me les laisser faire car j'étais tout à fait sûr, à partir de leurs propres preuves, que je pourrais les condamner, sinon les convaincre .

L'enquête a dû être ajournée dans une grande salle car il y avait une assistance nombreuse et plutôt redoutable. La journée étant humide de nombreux ouvriers étaient là. J'ai commencé l'enquête par un bref exposé de la procédure qui m'avait fait tomber - et puis j'ai jeté un rapide coup d'œil sur les pouvoirs contenus dans la loi - en reprenant une à une les objections qui m'avaient été signalées par les promoteurs de l'opposition. J'ai alors demandé à toute personne ayant des preuves à offrir pour ou contre de se présenter et de les présenter. les adversaires entrèrent résolument dans l'arène, déclarant qu'Hexham était bien approvisionné en eau ; et était, à tous autres égards, une ville parfaite. Je me suis renseigné sur le retour de la mortalité et j'ai trouvé que, pour les sept dernières années, il était en fait d'environ 29,5 pour mille, mais avec des retours « cuits », il était de 24,5 pour mille. J'ai alors appelé les médecins et les officiers de relève et j'ai bientôt trouvé parmi les causes de fièvre, de variole et de secours d'argent excessifs. J'ai ensuite retracé la maladie dans des logements surpeuplés, des rues non drainées, des ruelles, des cours et des cours bondées, des amas infects, des latrines et des puisards. L'eau que j'ai trouvée était insuffisante en quantité et de qualité très désagréable, les chiens morts devant être retirés du réservoir. Et bien que l'opposition ait combattu avec acharnement, elle a été obligée de reconnaître publiquement qu'une amélioration était nécessaire - elle, cependant, redoutait le Conseil général et la dépense. J'ai ensuite expliqué la constitution du Conseil et déclaré que ses pouvoirs seraient utilisés pour instruire, protéger et contrôler les dépenses extravagantes. À ce moment-là, l'ardeur des opposants s'était quelque peu calmée, le corps de la réunion s'était partiellement arrondi, et j'entrai donc dans un examen des promoteurs qui s'avancèrent volontiers. À la fin de l'enquête, plusieurs opposants se sont manifestés et ont déclaré que j'avais retiré leurs objections et qu'ils souhaitaient que la loi puisse être appliquée immédiatement.

Aujourd'hui, j'ai inspecté la ville - et je l'ai trouvée aussi mauvaise que n'importe quel endroit que j'aie jamais vu. J'ai eu au moins vingt messieurs avec moi toute la journée bien qu'il ait plu la plupart du temps. La ville est vieille et en aussi mauvais état que Whitehaven, et je ne sais pas si je peux en dire pire.Je séjourne dans le meilleur hôtel de la ville, mais il n'y a pas de toilettes, seulement des toilettes sales à une certaine distance, le chemin pour y accéder passant par la cuisine. Je viens de sortir dans le noir et la pluie gaffe et j'ai trouvé quelqu'un à la place.

J'ai inspecté les sources de l'approvisionnement actuel en eau et j'ai trouvé que l'eau provient d'un ruisseau ouvert, sale et boueux par temps humide, et sale et brillant par temps sec. Dans les mêmes quartiers j'ai trouvé ; ou plutôt, été montré, des sources - pures et douces - et à une élévation suffisante pour donner une pression de 150 pieds dans la ville - et en abondance pour toute la population. Les sources existantes seront complétées si nécessaire par un drainage profond. La plupart des ouvrages hydrauliques complets pourraient être réalisés à moindre coût. Et la ville peut être égouttée et drainée pour rien, car un pépiniériste voisin a déclaré qu'il donnerait 100 £ par an pour les déchets, si tout est collecté par des drains. Il y a de nombreux hectares de jardins maraîchers et de pépinières à portée de l'égout de sortie et plus de 100 £ par an seront obtenus.
Depuis l'inspection d'aujourd'hui, j'ai eu des partis des deux côtés avec moi, les opposants essayant d'expliquer leur opposition ; les promoteurs de fournir des informations ; et, parfois, j'ai eu neuf ou dix messieurs à la fois, appartenant aux deux partis. Le chef de l'opposition m'a fait cadeau de quelques pièces de monnaie anglo-saxonnes - appelées Stycus, qui ont été trouvées à Hexham Church Yard.

Ici donc, nous avons d'un seul agent, dose et atmosphère polluée, deux ensembles d'effets différents ; l'un ici remarqua engendrant imprévoyance, dépense et gaspillage, - l'autre, les effets déprimants des miasmes externes et internes sur le système nerveux, tendant à inciter à l'usage habituel des esprits ardents ; tous deux tendant à précipiter cette population dans la maladie et la misère.

La familiarité avec la maladie et la mort constamment présentes dans les quartiers surpeuplés et insalubres, paraît réagir comme une autre cause concurrente d'aggravation de la misère et du vice dans lesquels ils sont plongés. Voyant l'apparente incertitude du lendemain, les habitants n'y prêtent vraiment aucune attention et s'abandonnent avec la témérité et l'avidité des simples soldats dans une guerre à toutes les jouissances grossières qui sont à leur portée. Tous les districts que j'ai visités, où le taux de maladie et de mortalité était élevé, présentaient, comme on pouvait s'y attendre, une quantité proportionnelle de cas graves d'orphelinat et de veuvage sans ressources ; et les mêmes lieux étaient marqués par l'insouciance excessive de la population laborieuse.

A Dumfries, par exemple, on estime que le choléra a emporté un onzième de la population. Jusqu'à récemment, la ville ne s'était pas remise des graves effets de la visite et la condition des orphelins était des plus déplorables. Parmi les jeunes artisans qui gagnaient à partir de 16 ans. à 18 ans. une semaine, j'appris qu'il y en avait très peu qui faisaient des réserves contre les blessés de la maladie. J'ai été amené à demander au prévôt combien il y avait de boulangeries ? « Douze », fut sa réponse. Et combien de whisky-shops la ville peut-elle posséder ? « Soixante-dix-neuf » fut la réponse. Si l'on peut se fier aux enquêtes faites auprès des ouvriers lorsque le Dr Arnott et moi avons parcouru le wyndsl d'Edimbourg, leur consommation d'alcools était à peu près dans les mêmes proportions que la consommation d'aliments sains. Nous avons observé au capitaine Stuart, le surintendant de la police à Edimbourg, dans notre inspection des wynds, que la vie semblait être de peu de valeur, et était susceptible d'être tenue à bon marché dans de tels endroits. Il déclara, en réponse, qu'il y a peu de temps un homme avait été exécuté pour le meurtre de sa femme dans un accès de passion dans la pièce même où nous étions entrés accidentellement, et où nous étions amenés à faire l'observation. A une courte distance de cet endroit, et parmi d'autres de cette classe d'habitations, se trouvaient celles qui avaient été les scènes des meurtres de Burke et de Hare. Pourtant, au milieu de celles-ci se trouvaient les résidences d'ouvriers engagés dans l'industrie régulière. Le mélange indiscriminé d'ouvriers et de leurs enfants dans le voisinage immédiat, et souvent dans les mêmes pièces avec des personnes dont le caractère était marqué par la question et la réponse échangées plus d'une fois : « Quand vous êtes-vous lavé la dernière fois ? "Quand j'étais en prison pour la dernière fois", n'était qu'une marque de l'entière dégradation à laquelle ils avaient été amenés. Les classes populaires vivant dans ces quartiers étaient également marquées par l'abandon de toute réglementation civile ou sociale. Demandant à quelques enfants dans l'une des pièces des wynds dans lesquels ils pullulaient à Glasgow quels étaient leurs noms, ils hésitaient à répondre, quand l'un des détenus leur dit qu'ils les appelaient, mentionnant quelques surnoms. "Le fait est", a observé le capitaine Miller, le commissaire de police, "ils n'ont vraiment pas de noms. Dans cette gamme de bâtiments, je suis sûr que je pourrais trouver un millier d'enfants qui n'ont aucun nom, ou seulement des surnoms. , comme les chiens." Au milieu des occupants se trouvaient des ouvriers gagnant sans doute des salaires suffisants pour avoir payé des logements confortables, des hommes et des femmes intelligents et, autant qu'on pouvait s'en douter, avaient reçu l'éducation ordinaire qui aurait dû donner de meilleurs goûts et conduire à de meilleures habitudes. Mes propres observations ont été confirmées par la déclaration de M. Sheriff Alison, de Glasgow, selon laquelle dans les grandes villes manufacturières d'Écosse, « dans la lutte contre le whisky, dans leur population surpeuplée, l'éducation a été entièrement renversée ». Les ministres, on le verra, font des rapports similaires des districts ruraux. Sur l'observation d'autres districts, et la comparaison des habitudes des mêmes ouvriers à la ville et à la campagne, on verra que je considère que l'usage du whisky et la prostration de l'éducation et des habitudes morales pour lesquelles les ouvriers écossais ont été distinguée est, dans une large mesure, attribuable aux circonstances physiques environnantes, y compris les effets d'une mauvaise ventilation. Les ouvriers présentés à notre attention dans l'état décrit, dans les quartiers surpeuplés, étaient presque tous écossais. Il est courant d'attribuer l'extrême de la misère et du vice entièrement à la portion irlandaise de la population des villes d'Écosse. Une brève inspection sur place permettrait de corriger cette erreur. M. Baird, dans son rapport sur l'état sanitaire des pauvres de Glasgow, observe que "la mauvaise réputation des pauvres irlandais leur avait été trop longtemps attachée". Le Dr Cowan, de Glasgow, a déclaré que "d'après de nombreuses occasions d'observation, ils lui ont semblé montrer beaucoup moins de cette misère sordide et de cette dépendance à l'utilisation d'alcools ardents que les Écossais du même grade". On nous a en effet donné des exemples où les Irlandais étaient préférés pour l'emploi à cause de leur stabilité et de leur docilité supérieures ; et M. Stuart, l'inspecteur des fabriques d'Écosse, déclare que « des exemples se présentent maintenant d'une préférence qui leur est donnée en tant qu'ouvriers dans les usines de lin en raison de leurs habitudes régulières, et que des indices très significatifs ont été donnés par de nombreux propriétaires d'usines, que des ouvriers irlandais seront choisis à moins que les indigènes du lieu et les autres personnes employées par eux n'abandonnent les habitudes d'intempérance qui prévalent". Le Dr Scott Alison, dans son rapport sur Tranent, a décrit la population percevant des salaires élevés, mais vivant sous des influences similaires, comme sujette à une excitation passionnée et comme instrument apte au mécontentement politique ; leurs perceptions morales semblaient avoir été effacées, et on pourrait dire qu'ils étaient caractérisés par une « indocilité féroce qui les rend prompts au tort et à la violence, détruit leur nature sociale et les transforme en quelque chose de peu mieux que des bêtes sauvages ».

Il est regrettable que la coïncidence de la peste et du désordre moral ne se limite pas à une partie de l'île, ni à aucune race de la population. Le surpeuplement et la suppression de ce qu'on peut appeler les barrières architecturales ou les protections de la décence et de la bienséance, et les causes de détérioration physique en rapport avec la détérioration morale, sont également terriblement manifestes dans les districts d'Angleterre, qui, à l'époque auxquels se réfère la preuve, étaient dans un état de prospérité.

Simulation du travail des enfants (Notes pour l'enseignant)

Problèmes de santé dans les villes industrielles (Réponse Commentaire)

Réforme de la santé publique au XIXe siècle (Réponse Commentaire)

Richard Arkwright et le système d'usine (commentaire de réponse)

Robert Owen et New Lanark (Réponse Commentaire)

James Watt et Steam Power (Réponse Commentaire)

Le système domestique (Réponse Commentaire)

Les Luddites (Réponse Commentaire)

Tisserands tissés à la main (Réponse au commentaire)

(1) Edwin Chadwick, L'état sanitaire de la population active (1842)

(2) J.F.C. Harrison, Les gens ordinaires (1984) page 236

(3) Edwin Chadwick, L'état sanitaire de la population active (1842)

(4) Michael Flinn, Réforme de la santé publique en Grande-Bretagne (1968) page 30

(5) A. Morton, Une histoire populaire de l'Angleterre (1938) page 341

(6) Peter Mandler, Edwin Chadwick : Oxford Dictionary of National Biography (2004-2014)

(7) Thomas Hawksley, interviewé par une commission parlementaire (15 février 1844)

(8) George Hudson, discours à la Chambre des communes (3 juillet 1847)

(9) Michael Flinn, Réforme de la santé publique en Grande-Bretagne (1968) page 31

(10) Roy Porter, Le plus grand avantage pour l'humanité (1997) page 411

(11) Henry Mayhew, Chronique du matin (24 septembre 1849)

(12) Nécrologie de Thomas Hawksley, Les temps (25 septembre 1893)

(13) Michael Flinn, Réforme de la santé publique en Grande-Bretagne (1968) page 35

(14) Rapport de la Commission royale d'enquête métropolitaine sur les rejets d'eaux usées (1884)

(15) Lawrence Palk, Chambre des communes (17 juin 1858)

(16) Charles Yorke, 5e comte de Hardwicke, discours à la Chambre des Lords (25 juin 1858)

(17) Michael Flinn, Réforme de la santé publique en Grande-Bretagne (1968) page 38

(18) Roy Porter, Le plus grand avantage pour l'humanité (1997) page 414


Réforme sanitaire


Santé, Guillaume. 1828. Une femme laisse tomber sa tasse de thé en porcelaine avec horreur en découvrant le contenu monstrueux d'une goutte grossie d'eau de la Tamise révélant l'impureté de l'eau potable de Londres. Londres. Avec l'aimable autorisation de la bibliothèque Wellcome. [9] Pendant la réforme sanitaire, les citoyens ont poussé à l'intervention du gouvernement fédéral et de l'État pour améliorer la santé par rapport aux environnements insalubres. L'industrialisation, l'immigration et l'urbanisation dans les villes ont finalement conduit à des densités de population élevées. En raison de la proximité des quartiers d'habitation et des infrastructures hydrauliques rudimentaires, les villes ont par conséquent connu une augmentation des maladies d'origine hydrique et nosocomiales. Par conséquent, les densités de population élevées ont stimulé des environnements idéaux pour la prolifération des microbes et la propagation d'épidémies de maladies d'origine hydrique. Étant donné que l'eau potable et les eaux usées n'étaient pas séparées, les environnements urbains offraient également des conditions idéales pour la voie de transmission fécale-orale.

Sir Edwin Chadwick a été parmi les premiers à démontrer la nécessité d'améliorer les quartiers d'habitation urbains après avoir observé les mauvaises conditions sanitaires dans les communautés urbaines. Grâce à son approche épidémiologique, il a remarqué la quantité de conditions insalubres dans des environnements considérés comme « nauséabonds » et ayant des approvisionnements en eau « contaminés ». Dans Chadwick's ' Rapport sur les conditions sanitaires de la population laborieuse de Grande-Bretagne ’, a-t-il déclaré, « Le nettoyage défectueux des villes favorise les habitudes de la dégradation la plus abjecte et tend à la démoralisation d’un grand nombre d’êtres humains, qui subsistent grâce à ce qu’ils trouvent au milieu de la saleté nocive accumulée dans les rues et les lieux abandonnés. [dix]. Chadwick a suggéré d'améliorer l'assainissement de l'eau grâce à la reconstruction des infrastructures d'approvisionnement en eau de la ville. Après avoir observé les conditions de vie dans lesquelles vivaient une grande majorité de personnes….

La réforme sanitaire américaine a exigé la nécessité d'environnements «propres» en représailles aux conditions insalubres accrues qui ont conduit à ces épidémies. La théorie anglaise de l'assainissement a trouvé un écho lorsque les États-Unis ont également compris la nécessité de mettre à jour leurs infrastructures d'approvisionnement en eau. Dans son livre Eau 4.0, explique l'ingénieur en environnement David Sedlak : « Bien que la théorie des miasmes ait eu peu de mérite scientifique, elle a accéléré la construction de systèmes d'égouts intégrés pour évacuer les déchets des villes. vidanger les réseaux d'égouts en aval. En conséquence, les premières infrastructures hydrauliques ont négligé de développer des systèmes qui ont réduit la propagation des maladies. Les améliorations de l'infrastructure étaient considérées comme obsolètes au moment où la théorie des germes a été publiée. L'adaptabilité et la capacité de ces systèmes d'approvisionnement en eau ont été mises au défi de répondre aux besoins du contrôle sanitaire des maladies.

Peu de temps après le début de la réforme sanitaire, la théorie des germes a commencé à gagner en crédibilité et en acceptation tant par le grand public que par les professionnels de la santé. Dans son livre La Cité Sanitaire L'historien Melosi explique : « Le rôle de l'assainissement environnemental a changé parce que la bactériologie a modifié les priorités de la communauté de la santé publique en discréditant la capacité de la communauté à lutter contre les maladies. Le simple objectif de prévenir les maladies en éliminant les déchets ou en fournissant une eau qui semblait pure a été remplacé par une plus grande attention aux polluants biologiques. [12]. À la suite du changement d'idéologie, la nouvelle santé publique a été influencée par plusieurs professions, telles que les médecins, les ingénieurs sanitaires, les bactériologistes et les chimistes.

[9] Santé, Guillaume. 1828. Une femme laisse tomber sa tasse de thé en porcelaine avec horreur en découvrant le contenu monstrueux d'une goutte grossie d'eau de la Tamise révélant l'impureté de l'eau potable de Londres. Londres. Avec l'aimable autorisation de la bibliothèque Wellcome.

[11] Sedlak, David. 2014. Eau 4.0 : Le passé, le présent et l'avenir de la ressource la plus vitale du monde. Presse universitaire de Yale. 64.

[12] Melosi, Martin. 1999. À l'aube de la nouvelle santé publique : bactériologie, assainissement de l'environnement et quête de la permanence, 1880-1920). Dans The Sanitary City: Urban Infrastructure in America from Colonial Times to the Present (Création du paysage nord-américain). Presse de l'Université John Hopkins. Baltimore, Maryland. 72.


Histoire de la santé publique en Amérique latine

De la fin du 19e à la fin du 20e siècle, l'Amérique latine était une région en développement du monde dans laquelle les discours, les pratiques et un réseau d'agences de santé publics et privés ont été consolidés. De nombreuses organisations sont apparues en réponse aux pandémies, telles que la fièvre jaune, qui ont attaqué les principaux ports et villes, et elles ont interagi avec des agences mondiales telles que la Fondation Rockefeller. Fréquemment, les approches technocratiques et centrées sur une seule maladie ont été promues selon un modèle qui peut être défini comme la « culture de la survie ». Cependant, certains praticiens considéraient les programmes de santé publique comme un outil pour améliorer les conditions de vie des pauvres, le plus important étant les soins de santé primaires complets, apparus à la fin des années 1970. Vers la fin de la guerre froide (Californie. 1980), les réformateurs néolibéraux ont soutenu une idée restrictive des soins de santé primaires qui mettait trop l'accent sur la rentabilité et l'efficacité.

Mots clés

Sujets

Introduction

Des idées et des pratiques de prévention existaient en Amérique latine précolombienne et coloniale et au début de l'ère des républiques indépendantes dans la première moitié du 19e siècle. (Cueto & Palmer, 2015). Cependant, ce n'est qu'à partir du milieu du XIXe siècle qu'un réseau d'institutions, de revues, d'universitaires et de chaires universitaires liés à la santé publique est devenu stable et important. Cet article résume l'histoire la plus récente jusqu'à la fin du 20e siècle et met l'accent sur un modèle de la santé publique officielle de l'Amérique latine capturé dans la notion de « culture de survie ». Ce terme signifie que la plupart des interventions sanitaires officielles n'ont pas cherché à résoudre des problèmes fondamentaux qui, en dernière analyse, ont à voir avec les conditions de vie. Les autorités ont généralement promu une forme de santé publique à court terme, palliative et temporaire à la recherche de solutions technologiques rapides aux problèmes de maladie.

Premiers établissements

Depuis le milieu du 19e siècle, les leaders médicaux latino-américains, généralement connus sous le nom de higienistes (défenseurs de l'hygiène), recherchait une forte représentation des médecins dans les gouvernements municipaux, étatiques et nationaux pour faire face aux urgences sanitaires et soutenir les réformes urbaines. Le terme « hygiène » renvoyait essentiellement à des pratiques de propreté urbaine qui contribuaient à protéger le développement économique et social. Higienistas réalisé des progrès dans la mise en œuvre des réformes de santé publique envisagées à la fin de la période coloniale (fin du XVIIIe siècle pour la plupart des pays) telles que des systèmes permanents de nettoyage des rues et de ramassage des ordures, la vaccination contre la variole, le contrôle de la qualité des aliments vendus sur les marchés, l'assainissement moderne dans les ports et le commerce maritime, et l'éducation à l'hygiène dans les écoles. Ces réformes ont suivi l'argument mercantiliste selon lequel pour renforcer l'État, il était crucial d'augmenter la population de la nation et de protéger et d'augmenter ses exportations de produits primaires. Pionnier de la santé en Argentine, Guillermo Rawson (1821-1890), défenseur de l'immigration européenne, était un exemple de « médecin politique » devenu député et ministre de l'Intérieur sous Bartolomé Mitre, un président qui a donné la priorité à la comptabilité régulière. de la croissance démographique à des fins médicales, économiques et politiques. Notamment, lorsque Rawson s'est retiré définitivement de la politique, il est retourné à l'enseignement universitaire et est devenu le premier titulaire d'une chaire d'hygiène publique en Argentine.

Ces institutions et ces individus ont été éprouvés par les grandes pandémies du XIXe siècle : choléra, fièvre jaune et peste bubonique. Des épidémies majeures de choléra dans les principales villes d'Amérique latine se sont produites en 1848-1850 , 1854-1857 , 1865-1867 et 1873-1874 . Presque partout, la première réponse a été la fuite des lieux infectés, les processions religieuses, les prières et les guérisons miraculeuses. Aux souffrances causées par le choléra s'ajoute la fièvre jaune, une maladie considérée jusqu'au milieu du XIXe siècle comme limitée au bassin des Caraïbes. En Argentine, à une époque où le mode de contagion était encore inconnu, la fièvre jaune a attaqué la ville de Buenos Aires en 1852 , 1858 , 1870 et 1871 . Cette dernière épidémie a été tragique, provoquant la panique et une mortalité massive parmi les pauvres. Ces deux maladies sont devenues des priorités politiques car elles étaient nouvelles dans de nombreux endroits, attaquaient surtout les ports et les villes et paralysaient le commerce. L'arrivée de la peste bubonique dans les ports et les villes dans le cadre d'une pandémie qui a débuté à Hong Kong en 1894 a façonné les réseaux de santé publique d'Amérique latine. La maladie est arrivée avec des rats infectés qui se sont cachés dans la marchandise des navires commerciaux. La peste était redoutée parce que c'était une nouvelle maladie pour les Amériques et déjà stigmatisée en raison du fait qu'elle était « asiatique ». La peste a attaqué Asunción (Paraguay), Rosario (Argentine) et Santos (Brésil) en 1899 Montevideo en 1901 Iquique (Chili) en 1903 et Lima en 1904. À l'exception de l'Équateur et du Pérou, il n'a pas eu d'impact significatif sur la mortalité dans les pays d'Amérique latine, mais il était encore craint pour son danger potentiel, et il a catalysé les efforts des les higienistes promouvoir l'assainissement dans les villes. Les années de peste bubonique en Amérique latine ont rendu plus visibles les carences sanitaires de ses villes. Les rongeurs pourraient procréer facilement dans les zones urbaines en raison de la surpopulation, de l'accumulation d'ordures, des bidonvilles précaires et des égouts inadéquats. Maires, préfets et urbanistes ont trouvé des ressources pour imiter ce qui avait été fait dans les villes européennes en matière d'assainissement, de police et de réformes urbaines.

Les épidémies ont également généré des archétypes moralisateurs d'un corps sain, des modes de vie idéaux et des stéréotypes de genre, de patriotisme et de citoyenneté. Certains considéraient la pauvreté comme la cause sociale de la maladie, allant même jusqu'à blâmer les fainéants. C'est-à-dire que les maladies des classes populaires étaient expliquées par leurs habitudes anti-hygiéniques perverses, leur peu de respect pour les valeurs morales et l'égarement de leur vie privée et familiale, visibles non seulement dans la saleté qui les entourait mais dans l'alcoolisme, « vénérien « des maladies, et même des maladies mentales. Ces explications étaient fonctionnelles pendant une période de croissance urbaine et de changements dans les hiérarchies sociales. Le surpeuplement extrême des logements et des conditions de travail insalubres sont venus avec le début de l'industrialisation.

Un résultat important de ces épidémies a été l'émergence des premiers services sanitaires stables et du personnel expert, d'abord dans les municipalités et plus tard sous la juridiction des ministères nationaux de l'éducation, de la justice ou de l'intérieur. Des instituts bactériologiques sont également apparus, à la suite des développements scientifiques en Europe, dans l'hypothèse qu'ils produiraient les sérums et les vaccins pour lutter contre les maladies infectieuses comme la peste et la variole. Tous ces éléments ont émergé au tournant du 20e siècle remplaçant les idées médicales miasmatiques qui accusaient la matière pourrie, les marécages et les ordures d'être la cause des maladies infectieuses et remplaçant les institutions ou les conseils éphémères qui ne fonctionnaient que pendant les épidémies ou qui avaient un mandat limité pour protéger un ville spécifique. Ils ont été un élément clé dans la formation des élites de la santé publique qui voulaient amener l'autorité sanitaire du gouvernement sur l'ensemble du territoire qui était formellement - mais pas effectivement - sous la juridiction de l'État. Une vieille volonté remontant à la période coloniale semblait naître : intervention coercitive de l'État dans la vie quotidienne des familles, surveillance médicale attentive des activités économiques liées aux économies d'exportation, et droit de la puissance publique à protéger les personnes saines en ségrégeant le malade. Le pouvoir croissant de la santé publique officielle a conduit à une plus grande surveillance des pratiques de santé populaires, à la discrimination contre les guérisseurs indigènes et afro-américains et à une plus grande médicalisation de la vie quotidienne.

Une réalisation scientifique majeure consoliderait le pouvoir politique que les réseaux de santé publique ont acquis au tournant du 20e siècle. Le contrôle de la fièvre jaune à La Havane—en se concentrant sur Aedes aegypti la lutte contre les moustiques - à la suite de la guerre d'Espagne américaine à Cuba (1898) a été l'un des épisodes les plus importants de l'histoire moderne de la médecine en Amérique latine. Il a produit un mariage entre la science et l'hygiène, débarrassant une grande ville d'une maladie mortelle qui y était endémique depuis plus d'un siècle (Espinosa, 2009). Ce faisant, il a confirmé la promesse du contrôle des insectes vecteurs de maladies. Le triomphe de la fièvre jaune de La Havane s'est également produit à la suite de son indépendance de l'Espagne grâce au soutien de l'armée américaine et des médecins militaires américains (qui ont travaillé avec des médecins cubains qui avaient étudié la maladie comme Carlos Finlay). Il a marqué le début d'une plus grande influence des États-Unis dans la médecine et la santé publique latino-américaines et a promu des programmes technologiques de santé. Peu de temps après, des programmes de contrôle des moustiques à la cubaine contre la transmission de la fièvre jaune ont été mis en œuvre au Mexique, au Panama, à Rio de Janeiro, à São Paulo et à la Nouvelle-Orléans, entre autres villes. Les premières méthodes de lutte contre les moustiques comprenaient la fumigation, le recouvrement des réservoirs d'eau par des grillages métalliques, la création de quarantaines et, parfois, la destruction de lieux. Certaines de ces méthodes étaient complexes, coûteuses et incertaines (la fumigation, par exemple, consistait en l'incinération du soufre dans une boîte qui était placée pendant des heures dans un bâtiment scellé avec des toiles). C'est-à-dire que seules les nations les plus puissantes pourraient appliquer les méthodes. En 1910, les campagnes axées sur la destruction des larves dans des récipients d'eau domestique étaient devenues la méthode de choix dans la plupart des endroits. Cependant, le système a peu fait pour changer la tradition de stocker l'eau dans des conteneurs précaires et de moderniser les systèmes d'eau et d'égout insalubres (ce qui a contribué à la prolifération des Aèdes les moustiques).

Les développements convergents de la science médicale et de la santé publique ont contribué à institutionnaliser davantage la santé publique en Amérique latine au début du 20e siècle. Des programmes sanitaires nouveaux et renforcés, fréquemment associés à des campagnes spécifiques contre une maladie, ont été créés. Ainsi, les systèmes de santé sanitaire ont pris la forme d'un ensemble de services verticaux de lutte contre les maladies. Ces campagnes ont légitimé le soutien politique et l'investissement économique dans de nouvelles organisations formées pour la recherche fondamentale et appliquée parmi les élites politiques pour lesquelles la science n'était justifiable que pour des raisons utilitaires. L'une des campagnes et des services les plus importants inspirés par ce qui s'était passé à Cuba a été lancé par Oswaldo Cruz (1872-1917) à Rio de Janeiro (Benchimol, 2001). Quelques années après son retour au Brésil après ses études de troisième cycle à l'Institut Pasteur de Paris, il a convaincu le gouvernement de l'urgence de créer un institut de recherche pour la production de sérum de peste et d'autres produits biologiques pour la médecine. Le gouvernement a accepté et Cruz est devenu directeur de la nouvelle institution (Fondation Oswaldo Cruz, ou aujourd'hui, Fiocruz, le principal institut biomédical du pays). L'institution a été inaugurée en 1900 à Rio de Janeiro avec pour mandat de mener des enquêtes originales, de former des chercheurs et de concevoir des politiques de santé publique efficaces. Plus tard, Cruz a été nommé directeur général de la santé publique. Comme dans le cas de Cruz, à partir des années 1910, les gouvernements centraux d'Amérique latine, en train d'étendre leur autorité, ont commencé à former des secrétariats de la santé au niveau des cabinets, à créer des agences pour administrer les régimes de sécurité sociale et à consolider les liens entre les services médicaux européens la science, l'enseignement et la recherche dans les facultés de médecine et les programmes de santé publique.

La Fondation Rockefeller

L'hygiène et « l'américanisation » de la médecine dans la région ont reçu un coup de pouce d'une organisation philanthropique privée qui croyait avoir pour mission de diffuser la médecine occidentale dans le monde : la Fondation Rockefeller (RF). Les objectifs de la RF résonnaient avec une confiance dans les pouvoirs civilisateurs de la médecine occidentale. La principale présupposition de l'organisation au cours de la première moitié du 20e siècle était que le retard était principalement dû à des maladies infectieuses qui non seulement causaient la mort, mais minaient la productivité et l'espérance de vie. La motivation missionnaire était plus claire chez certains officiers de terrain de la RF qui n'hésitaient généralement pas à travailler côte à côte avec les médecins locaux, et qui pensaient qu'ils créaient des incitations pour la création de systèmes médicaux nationaux modernes.

Le Conseil international de la santé (plus tard Division, IHD) de la RF a commencé à travailler en Amérique centrale et dans les Caraïbes au début de 1914, forgeant sa méthode caractéristique qui aurait par la suite une influence dans le reste du monde. Le FR a généralement commencé son travail en établissant un programme de traitement de l'ankylostome car il était considéré comme le meilleur moyen d'établir des contacts et une crédibilité auprès des élites politiques et médicales locales, ainsi qu'avec des acteurs de santé publique d'avant-garde, et de démontrer les vertus de son approche de la public le plus large possible (Palmer, 2010). Les programmes de traitement de l'ankylostome Rockefeller ont souvent été transformés en projets de santé publique qui incorporaient la participation et les priorités locales, et ne ressemblaient guère aux objectifs énoncés dans le bureau de New York. On ne peut cependant pas en dire autant de toutes les missions RF. Avec d'autres maladies et dans d'autres pays, les agents de la FR pouvaient être rigides et autoritaires dans ses méthodes et certains agents étaient moins disposés à interagir avec les acteurs locaux. Le cas de la fièvre jaune, par exemple, révèle une méthodologie RF distincte. Après 1916, un objectif clé de la FR était l'éradication de la fièvre jaune dans les villes endémiques des Amériques. Cette décision était due à trois facteurs : (1) la crainte que les ports d'Amérique du Sud ne réinfectent le sud des États-Unis (2) le danger que l'inauguration du canal de Panama en 1914 ne permette la propagation de la fièvre jaune depuis les Caraïbes vers l'Asie tropicale (jusqu'alors indemne de la maladie) et (3) la recherche d'un triomphe scientifique américain dans l'identification de la cause étiologique de la maladie. En 1918, la RF entreprit sa première campagne contre la fièvre jaune à Guayaquil, un port considéré comme la source d'infection dans la région Pacifique de l'Amérique du Sud. Par la suite, le bactériologiste nippo-américain Hideyo Noguchi a annoncé qu'il avait isolé le micro-organisme qui a produit la fièvre : Leptospira icteroïdes. À son retour en Amérique, Noguchi a produit un sérum et un vaccin, et bien que ceux-ci n'aient jamais été les principaux moyens de prévention et de guérison, les deux ont été utilisés sur des milliers de personnes en Amérique latine.

Au cours des années 1920, la FR était convaincue qu'il était possible d'éradiquer la fièvre jaune et qu'il suffisait d'appliquer des techniques modernes contre la fièvre jaune. Aedes un. Cependant, à partir de la fin des années 1920, des épidémies de fièvre à l'intérieur du Brésil, de la Colombie et du Venezuela ont indiqué que ces espoirs et les découvertes de Noguchi étaient faux. On s'est rendu compte que la fièvre jaune était transmise par plusieurs espèces de moustiques et qu'il existait un réservoir de virus chez les singes infectés vivant dans la jungle. Ces résultats étaient parallèles aux études scientifiques. En 1927 , un laboratoire RF en Afrique a découvert que la fièvre n'était pas causée par Leptospira i. mais par un virus, et ce n'est qu'en 1937 qu'un vaccin efficace apparaît. Dans le même temps, on s'est rendu compte que la vaccination massive était impossible.

Au Brésil, la RF a notamment soutenu les principales facultés de médecine et de santé publique et géré le Service brésilien de la fièvre jaune où se sont distingués Fred Soper des États-Unis et un certain nombre de Brésiliens, généralement formés dans des universités américaines comme Johns Hopkins. La lutte contre la maladie a été menée à travers des postes ruraux, dans les zones où la maladie était répandue. En plus de cela, en 1938, Soper a mené avec succès une campagne de style militaire qui a permis d'éliminer le moustique africain transmettant le paludisme, Anopheles gambiae, qui avait envahi l'État brésilien du Ceará (Packard & Gadelha, 1994). Le succès a inspiré d'autres efforts de ce type en Amérique latine et dans le reste du monde au cours des années 1940 et 1950. En utilisant une discipline militaire stricte, Soper a réussi à contrôler l'épidémie et à détruire efficacement cette espèce de moustique, bien qu'il n'ait pas fait disparaître le paludisme du Brésil.

Les bourses et les dons de la RF ont commencé à promouvoir un modèle américain en matière de santé publique et d'éducation médicale. Ce modèle mettait l'accent sur la formation d'une élite professionnelle expérimentée dans les méthodes de laboratoire qui dirigerait les changements dans la médecine et la santé et favoriserait la nécessité d'une rémunération adéquate pour les postes à temps plein dans les universités. Le FR a offert des bourses et des subventions aux Latino-Américains pour étudier ou visiter les États-Unis, ainsi que la promotion de la visite de scientifiques médicaux et de leaders de la santé américains en Amérique latine. Une hypothèse qui accompagnait les prix était que les boursiers, une fois de retour chez eux, reproduiraient le modèle américain d'enseignement médical, de santé publique et de recherche scientifique (souvent en prenant comme modèle le prototype de l'Université Johns Hopkins). L'un des résultats de ces bourses a été que l'influence des États-Unis s'est accrue, dépassant ceux qui considéraient encore la France ou l'Allemagne comme le modèle de l'enseignement et de la recherche médicales. Dans le travail pédagogique de la RF avec les institutions de santé publique locales, les Nord-Américains ont profité d'expériences antérieures comme les cours d'hygiène qui avaient été enseignés depuis le 19e siècle pour professionnaliser la santé publique.

Un exemple de la première était la chaire, et plus tard un département d'hygiène, établi à la Faculté de médecine de l'Université de São Paulo (située dans l'État le plus riche du Brésil). Le premier professeur de la chaire fut Samuel Taylor Darling, envoyé par la RF au début du 20e siècle. Un important professeur brésilien qui a émergé dans les années 1920 dans cet institut était Geraldo Horácio de Paula Souza, diplômé de la Johns Hopkins School of Public Health qui allait jouer un rôle important dans la création de l'Organisation mondiale de la santé. En 1929, les médecins pouvaient obtenir un diplôme en santé publique en suivant un cours spécialisé et en 1931 l'institut a été transformé en une école d'hygiène et de santé publique différente de la faculté de médecine de l'Université de São Paulo. Au Mexique, également avec le soutien de RF, une école de santé publique distincte de la faculté de médecine a été créée en 1922, offrant un diplôme en médecine de santé publique.

Pour l'Amérique latine, l'entre-deux-guerres a été une période de difficultés économiques et politiques, mais aussi d'exigences de politique sociale institutionnalisées qui ont conduit à la consolidation d'agences de santé spécialisées avec une représentation directe dans les ministères de niveau ministériel. À partir des années 1930, les processus d'institutionnalisation dans le domaine de la santé se confondent avec l'émergence de mouvements sociaux et politiques. À la suite de la dépression de 1929, des mouvements populistes, généralement menés par des dirigeants charismatiques, ont mis fin aux régimes oligarchiques à citoyenneté limitée qui caractérisaient la plupart des pays depuis la fin du XIXe siècle. L'institutionnalisation de la santé au Brésil progresse dans les années 1930 sous la houlette de l'avocat Gustavo Capanema, ministre de l'Éducation et de la Santé à la tête d'un ministère créé en 1930 par le gouvernement populiste de Getulio Vargas. De manière significative, Capanema est resté longtemps dans son poste ministériel, ce qui est rare en Amérique latine. En 1937, il réorganise les juridictions au Brésil et mandate dans chacune une délégation sanitaire fédérale comme lien entre le gouvernement central et les autorités locales. Capanema a élargi les interventions sanitaires contre les maladies endémiques rurales commencées au début du 20e siècle. Sous sa direction, et financés en partie par la RF, une série de services nationaux ont été organisés de manière à verticaliser la lutte contre des maladies spécifiques comme la fièvre jaune, la lèpre et le paludisme.

Des développements similaires se sont produits pendant et après la Seconde Guerre mondiale. Les politiques de santé officielles du Mexique ont été renforcées avec la création en 1943 du ministère de la Santé et du Bien-être pour réglementer toutes les questions fédérales liées aux soins de santé et aux hôpitaux. La nouvelle entité ministérielle a fusionné le ministère de la Santé, fondé en 1917 , avec un Secrétariat du Bien-être qui datait de 1938 . Le ministère a cherché à contrôler les épidémies, à organiser des campagnes de vaccination, à assurer la santé maternelle et infantile et à aider à la construction de systèmes d'approvisionnement en eau potable dans les zones urbaines. En Argentine, le gouvernement populiste de Juan Domingo Perón a créé en 1949 un ministère de la Santé dirigé jusqu'en 1954 par Ramón Carrillo (1906-1956) qui a pu centraliser le pouvoir de l'État dans le domaine de la santé. Il a également promu un système de déclaration épidémiologique et une notification obligatoire des maladies infectieuses, construit de nouveaux hôpitaux et centres de santé et a essayé d'établir des critères méritocratiques dans la bureaucratie de la santé. Selon Carrillo, les établissements de santé devraient non seulement fournir des soins médicaux, mais aussi éduquer les gens sur la nutrition, l'hygiène et la médecine par le biais de brochures gratuites, de films et de publicités à la radio. Cependant, les ministères de la santé fonctionnaient dans un système fragmenté de politiques sociales. Les ministères du travail, des forces armées et des hôpitaux médicaux privés, et même une philanthropie de l'épouse de Perón, s'occupaient également des traitements individuels et collectifs et des conditions sanitaires. Ainsi, les tentatives de mise en œuvre de politiques de santé universelles articulées n'ont jamais été pleinement réalisées.

L'action internationale de la santé publique latino-américaine durant l'entre-deux-guerres comprend l'une des premières agences multilatérales : l'Organisation panaméricaine de la santé, créée en 1902 sous le nom de Bureau sanitaire international (et nommée jusqu'en 1959 Bureau sanitaire panaméricain). En 1920, la sixième Conférence du Bureau sanitaire tenue à Montevideo donne un nouvel élan à l'assainissement panaméricain et à l'influence des États-Unis. Son nouveau directeur était Hugh S. Cumming (1869-1948), également Surgeon General des États-Unis et son budget était principalement financé par le gouvernement américain. Cumming sera directeur de l'agence pour les 27 années suivantes, de 1920 à 1947, réélu à chacune des conférences sanitaires suivantes. Peu de temps après la réunion de Montevideo, à partir de 1923, le bureau a commencé la publication régulière d'un bulletin influent. L'agence était essentiellement composée d'un groupe de fonctionnaires qui travaillaient à Washington, DC. Ils ont mené quelques opérations sur le terrain, notamment en ce qui concerne la lutte contre la peste et les vaccinations antivarioliques, et ont maintenu le contact avec les autorités sanitaires de chaque nation (à l'exception importante du Canada et des possessions coloniales européennes dans les Caraïbes). Tout cela a été fait avec un budget plus limité que celui utilisé par la RF. Le Bureau sanitaire a apporté une contribution remarquable : la reconnaissance de la santé comme un droit légal des pays et des peuples dans le Code sanitaire américain adopté lors de la septième Conférence tenue à La Havane en 1924 .

L'influence des États-Unis dans les systèmes de santé publique de la région a été renforcée pendant la Seconde Guerre mondiale avec l'intervention d'une agence fédérale américaine : le Bureau du coordonnateur des affaires interaméricaines. Il a été créé en 1941 en tant que branche du Département d'État et dirigé par Nelson A. Rockefeller, petit-fils du magnat du pétrole qui avait créé la RF, pour contrer l'influence nazie dans la région et renforcer les liens commerciaux, médicaux et culturels entre les États-Unis et Amérique latine (Campos, 2006). Ce bureau a mené des programmes d'éducation et de santé publique qui comprenaient la construction d'hôpitaux et de systèmes d'approvisionnement en eau et d'égouts et l'octroi de bourses aux étudiants en médecine. Il y avait aussi un intérêt à garder une surveillance étroite des produits primaires essentiels à l'effort de guerre, dont la quinine qui existait dans les Andes et le caoutchouc en Amazonie (et pour lesquels de nombreuses expéditions médicales ont été organisées). Ces activités étaient développées dans chaque pays par des organismes appelés « services coopératifs de santé publique » qui étaient formellement sous la tutelle des ministères de la santé, mais jouissaient d'une autonomie de fait.

Pendant la période de formation de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), de 1945 à 1948, la nouvelle agence des Nations Unies a absorbé presque toutes les anciennes agences de santé internationales. Il n'a cependant pas absorbé l'Organisation panaméricaine de la santé, au grand dam de certains experts de la santé européens et asiatiques qui ont fait valoir que l'OMS devrait être vraiment unique.Pendant ce temps, les Latino-Américains ont discuté de leur position sur l'OMS et ont estimé que les Européens ne respectaient pas assez les traditions panaméricaines. La question a été réglée en janvier 1947 lors de la XIIe Conférence sanitaire panaméricaine tenue à Caracas où les délégués ont assuré qu'il était possible pour les pays des Amériques de rester membres de deux organismes—l'OMS et le Bureau sanitaire panaméricain—parce que le la création d'autres bureaux régionaux dans le premier était attendue. En conséquence, une résolution a déclaré que le bureau fonctionnerait comme le bras régional de l'OMS pour les Amériques.

La principale campagne de santé publique en Amérique latine après la Seconde Guerre mondiale s'inscrivait dans un effort international. En 1955, la Huitième Assemblée mondiale de la Santé de l'OMS, tenue à Mexico, a approuvé une campagne mondiale d'éradication du paludisme, un effort pour éliminer une maladie qui sévissait dans les zones rurales et était transmise par les Anophèle les moustiques (il est important de noter que l'OMS était alors dirigée par un Brésilien, Marcolino Candau, qui était un ancien officier de Rockefeller). De grands espoirs existaient autour de l'insecticide DDT pour tuer les moustiques pendant et après la Seconde Guerre mondiale. Les gouvernements d'Amérique latine, l'USAID (Agence des États-Unis pour le développement international), l'UNICEF (Fonds international des Nations Unies pour l'enfance) et la Fondation Rockefeller ont accepté de financer la campagne pendant cinq à huit ans, le temps que l'OMS avait jugé suffisant pour l'éradication en utilisant principalement le DDT contre le Anophèle. Le soutien américain à l'éradication s'inscrivait dans une politique de guerre froide visant à gagner la volonté politique du capitalisme dans les pays en quête de développement dans un monde bipolaire où l'Union soviétique était une référence importante. L'éradication a été lancée lorsque des régimes autoritaires pro-business se sont intéressés à l'agriculture à forte intensité de capital et à la pleine assimilation des habitants des zones rurales dans des modèles idéaux de citoyenneté. Au cours des années suivantes, le Mexique est devenu un modèle d'éradication du paludisme pour le reste de la région et des campagnes verticales ont été tentées dans d'autres programmes de santé comme la planification familiale pour contrôler la croissance de la soi-disant surpopulation de la région. Le programme d'éradication a réussi à chasser le paludisme des zones périurbaines des Amériques, mais il a échoué dans son objectif global et la maladie est réapparue de façon spectaculaire à la fin des années 1960. À la fin de cette décennie et dans les années 1970, l'Amérique latine souffrait à nouveau de paludisme endémique dans plusieurs zones rurales (Cueto, 2007).

Au début des années 1970, un contexte politique a favorisé l'émergence d'un concept alternatif à l'approche verticale consacrée par l'éradication du paludisme : les soins de santé primaires. De nouvelles propositions holistiques pour la santé et le développement sont apparues qui mettent l'accent sur le travail des auxiliaires médicaux, encouragent la réorganisation des services de santé et critiquent l'hypothèse selon laquelle une extension des services médicaux traditionnels améliorerait en soi la santé de la population. Les soins de santé primaires ont également été favorisés dans la région par la propagation des mouvements anti-impérialistes et de gauche dans les pays d'Amérique latine. Ces changements ont conduit à de nouvelles propositions sur le développement et la modernisation n'était plus considérée comme la réplication du modèle de développement suivi par les États-Unis. L'événement marquant pour les soins de santé primaires a été la Conférence internationale sur les soins de santé primaires qui a eu lieu à Alma Ata du 6 au 12 septembre 1978 . Alma Ata était la capitale de la République soviétique du Kazakhstan, située dans la région asiatique de l'Union soviétique. La plupart des pays d'Amérique latine ont envoyé des représentants de leurs ministères de la santé et, dans certains cas, comme le Costa Rica, un pays doté d'un système de santé remarquable, des politiciens.

Alors que les SSP n'ont pas émergé d'Amérique latine et que de nombreux experts considèrent qu'ils n'ont pas encore été pleinement mis en œuvre, de nombreux programmes partiels et nationaux dans la région ont anticipé le consensus mondial atteint à Alma Ata. Les systèmes de soins de santé primaires les plus ambitieux du continent, en particulier celui de Cuba, offrent la promesse de services de santé à tous les membres de la société et l'intégration de la médecine populaire, de la biomédecine, des programmes de réadaptation et de la médecine préventive dans un système de santé dynamique. Depuis le début des années 60, Cuba a suivi de nombreux pays socialistes de la sphère soviétique dans la réforme de son système de santé. Une différence importante était que ces changements devaient avoir lieu dans un pays qui était essentiellement rural et avait un degré élevé d'analphabétisme. C'est-à-dire que les objectifs d'alphabétisation, d'industrialisation et d'amélioration de la qualité de vie ont accompagné les efforts déployés dans le domaine de la santé. Un nouveau ministère de la santé publique a été formé, il y a eu une expansion spectaculaire de la couverture des vaccins et l'industrie pharmaceutique a été nationalisée après s'être opposée à la baisse du prix des médicaments. En même temps, il y avait un remarquable édifice d'hôpitaux et de dispensaires à la campagne où vivait la majorité de la population. L'enseignement de la médecine et de la santé publique dans un système universitaire très développé a été radicalement réformé et rendu gratuit. Toutes ces réformes ont jeté les bases d'un système de santé unique, gratuit et universellement accessible, ce qui était rare en Amérique latine (Feinsilver, 1993).

Les changements à Cuba dans les années 1960 et 1970 ont coïncidé avec les critiques, à la fois radicales et modérées, de certains médecins, politiciens et intellectuels latino-américains des programmes de modernisation traditionnels qui reproduisaient les approches mises en place dans les pays industrialisés. Un chef de file de cette critique était le médecin et militant communiste brésilien Antonio S. Arouca (1941-2003), qui avait une formation en médecine préventive et en sociologie. Il a aidé à forger le terme « santé collective », ou saúde coletiva, qui s'est généralisée au Brésil dans les années 1980 dans le cadre de la lutte contre la dictature militaire de l'époque. Le terme prônait un élargissement de la citoyenneté pour inclure les droits sociaux comme la santé, des améliorations majeures des conditions de vie et le plein exercice de la démocratie. En mars 1986, Arouca a présidé la Huitième Conférence nationale sur la santé qui a conduit à la création d'un mouvement social et d'un système de santé unique brésilien (SUS). L'événement a été inauguré par le président José Sarney (arrivé au pouvoir après des décennies de dictature militaire dans une période de transition vers un régime démocratique). Le mouvement a pu rassembler des organisations privées, étatiques et religieuses, ainsi que des instituts de recherche en santé pour soutenir la garantie d'accès aux services par l'ensemble de la population. De plus, dans les années 1970, une tendance issue de la décennie précédente a consolidé les systèmes de santé publique : le lien entre le développement et les programmes de santé publique. Le succès obtenu dans l'élimination mondiale de la variole en 1980 (l'Amérique latine étant la première région en développement au monde à atteindre cet objectif quelques années auparavant) a contribué à renforcer ce lien (Hochman, 2009).

Santé après la guerre froide

L'émergence de nouvelles maladies et de nouveaux défis de santé publique dans la région dans les années 1980 a changé la forme et le format de la santé publique (Smallman, 2007). Les premières réponses latino-américaines au SIDA (syndrome d'immunodéficience acquise) au début des années 1980 ont été marquées par une peur irrationnelle et une ségrégation contre-productive ainsi que par la demande de tests sanguins avant le mariage civil. Un régime inhumain est apparu à Cuba, où les patients ont d'abord été isolés dans des sanatoriums, bien que ce système ait été supprimé assez rapidement. Néanmoins, la mort d'acteurs et d'artistes latino-américains – plus que celle de migrants pauvres et inconnus revenant de New York ou de San Francisco pour mourir dans leur patrie proche de leur famille – a obligé les gouvernements à intervenir. Médecins, patients et militants ont bravement affronté le courant politique néolibéral prédominant pour faire du sida un problème de santé publique prioritaire. Vers le milieu des années 1980, il était admis que la maladie existait dans la région. Les premiers à l'accepter publiquement ont été les gouvernements de certaines villes et États, après que son existence ait été absurdement niée par certains politiciens et autorités sanitaires nationales (un argument qui, dans certains pays, consistait en l'affirmation qu'il n'y avait pas beaucoup d'homosexuels en Amérique latine). Il convient de noter que l'action gouvernementale plus proactive qui en a résulté était avant tout le produit de deux facteurs. Premièrement, la pression exercée par les ONG à but non lucratif (organisations non gouvernementales). Deuxièmement, l'acceptation par la communauté médicale à peu près au même moment que les nouveaux tests de diagnostic, appelés ELISA, constituaient une technologie capable de démontrer empiriquement l'existence de la maladie et un moyen de l'enregistrer.

En 1985, au moins dix municipalités et États brésiliens, à commencer par la ville de São Paulo, avaient créé des programmes de lutte contre le sida qui dispensaient des conseils, faisaient la promotion de l'éducation sexuelle et luttaient contre l'homophobie. C'est ainsi que les programmes locaux d'État sur le VIH-SIDA ont précédé le programme fédéral qui n'est apparu qu'en 1986 . Le Programme national de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles et le sida a suivi les directives du Programme mondial de lutte contre le sida de l'OMS, dirigé à l'époque par Jonathan Mann, qui est devenu un champion du lien entre les droits de l'homme et la santé publique. En 1995, des programmes nationaux de lutte contre le SIDA plus structurés ont vu le jour, reprenant certaines des idées précédentes et résolument soutenus par une nouvelle entité multilatérale indépendante de l'OMS : l'ONUSIDA (Programme des Nations Unies sur le VIH/SIDA). Ce nouvel organisme a joué un rôle de leadership important et a conduit à la création de programmes nationaux plus complexes et audacieux, capables de mener des campagnes plus ciblées et plus efficaces pour promouvoir l'utilisation du préservatif. L'ONUSIDA a souvent encouragé le recrutement ou la cooptation de dirigeants d'ONG dans les nouveaux programmes nationaux qui étaient mieux financés par une série d'agences, parmi les plus importantes étant l'USAID et l'Union européenne.

Depuis le milieu des années 1990, les ripostes au sida ont été marquées par l'utilisation de médicaments antirétroviraux coûteux et l'exemple du Brésil. Dans un contexte néolibéral, le programme brésilien a interpellé les géants pharmaceutiques en développant et distribuant des génériques (médicaments identiques à ceux de marque) sur la base de leur caractère humanitaire. À la fin de 1996, le gouvernement brésilien a autorisé le libre accès aux anti-SIDA par le biais du système de santé publique et a ensuite promu la production de génériques comme médicaments contre le SIDA. À la fin des années 1990, un programme renouvelé contre le sida, soutenu par une coalition d'activistes et d'éducateurs de la santé, a distribué des antirétroviraux génériques aux patients atteints du sida, remettant en cause les droits établis qui permettaient à de puissantes sociétés pharmaceutiques transnationales de breveter leurs médicaments. Il est important de noter que le dialogue entre l'État brésilien et les entreprises en question n'a jamais été complètement rompu et qu'un habile ministre brésilien de la Santé les a amenés à réduire le prix de vente de leurs médicaments. En juin 1998, quelque 58 000 Brésiliens vivant avec le SIDA étaient traités avec des thérapies qui, un peu plus tôt, étaient pratiquement inaccessibles. Il en a résulté une baisse du nombre de décès, une réduction des hospitalisations et, par ricochet, des économies importantes dans le budget de la santé. Plus important encore, la qualité de vie des personnes vivant avec le SIDA s'est améliorée (Nunn, 2009).

L'exemple brésilien a été repris par l'OMS qui, au début du XXIe siècle, a lancé un programme ambitieux pour traiter trois millions de personnes avec des antirétroviraux d'ici 2005 (un programme connu sous le nom de « 3 x 5 »), et ils ont reçu le soutien de l'Organisation mondiale de la santé. Banque, ONUSIDA, Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (créé en 2001) et d'autres agences. En ce sens, l'accès universel aux traitements antirétroviraux est devenu un cri de guerre des patients, y compris au Brésil où les États qui ne les fournissent pas ont été traduits en justice dans un processus qui donne un nouveau sens au droit constitutionnel d'avoir un accès gratuit aux médicaments.

Le SIDA a révélé que l'Amérique latine faisait partie d'un monde globalisé. Outre le SIDA, le choléra, la tuberculose multirésistante (TB-MDR) et la dengue ont fait leur apparition en Amérique du Sud (cette dernière venant des Caraïbes). En février 1991, le choléra a éclaté simultanément dans des villes péruviennes mais s'est propagé à pratiquement toutes les villes d'Amérique latine en peu de temps. Malgré l'extension de l'épidémie, le choléra a fait un bilan étonnamment léger : le taux de mortalité était inférieur à 1% des cas. Néanmoins, dans les zones rurales, le taux de mortalité atteint 10% et dans la région amazonienne environ 6%. Ces statistiques contrastent avec celles d'autres parties du monde comme l'Afrique où au début de l'épidémie une létalité de 30 à 50 % a été enregistrée. Ces résultats sont dus au travail dévoué du personnel de santé qui a découvert pendant la phase d'urgence la puissance des sachets de réhydratation orale. Ils réhydratent parfois les patients par les bras et les jambes, et parfois par voie intraveineuse et orale, ce sont toutes des méthodes hétérodoxes non prises en compte dans les manuels médicaux mais qui se sont avérées très efficaces. L'un des résultats de cette épidémie au Pérou et dans d'autres pays comme le Venezuela a été la mise en cause des principales victimes. "Les sales gens"—los sucios— et les peuples autochtones ont été présentés par les gouvernements comme ceux qui ont choisi un mode de vie qui a créé les conditions de l'épidémie (Briggs & Mantini-Briggs, 2003). Le choléra a été utilisé comme moyen de souligner qui étaient considérés comme des « citoyens sanitaires », c'est-à-dire des individus qui, par initiative et éducation, pratiquent l'hygiène et dépendent d'une médecine régulière et méritent donc plus de soins et d'attention de la part des gouvernements. La stigmatisation était fonctionnelle étant donné le peu d'efforts pour résoudre les déterminants sociaux de la maladie (systèmes d'eau insalubres) et la maladie est devenue endémique dans certains pays.

La lutte pour des programmes de soins primaires holistiques a été remise en cause par les politiques de santé néolibérales à la fin des années 80 et dans les années 90. Vers la fin de la guerre froide (Californie. 1989 ) les propositions néolibérales ont commencé à définir une idée technocratique connue sous le nom de soins de santé primaires sélectifs (SPHC). Ils ont conçu des interventions de santé principalement en termes de rentabilité et d'interventions de traitement limitées pour contrôler les diarrhées dans les bidonvilles et promouvoir de meilleurs programmes de nutrition et de vaccination. Les réformes néolibérales impliquaient également l'introduction d'un régime de gestion dans les politiques sociales et sanitaires, avec l'hypothèse que le secteur privé était plus efficace et moins corrompu que le secteur public. Ils signifiaient un retour au modèle de compréhension de la santé comme un patch de réparation, à savoir, dans le cadre d'une culture de survie. Des tentatives ont été faites pour réduire le rôle de l'État - avec plus d'intensité en Colombie et au Mexique - à réglementer (plutôt qu'à fournir) des services, avec l'idée qu'un marché libre favoriserait la compétence, générerait une concurrence dans la sécurité sociale et offrirait ainsi des traitements de meilleure qualité. En conséquence, de nouveaux acteurs et institutions sont apparus dans la région, comme les sociétés médicales prépayées liées à la finance internationale. De nombreux systèmes de santé, voyant la façon dont leurs budgets et leur personnel étaient réduits, ont essayé d'améliorer le suivi de la santé et de changer leur langage pour utiliser les nouveaux mots clés comme efficience, efficacité, productivité et clients (patients qui devaient être « satisfaits »). Le nouveau vocabulaire médico-administratif annonce le retour de la culture de la survie. De nombreux médecins travaillant dans les ministères de la santé d'Amérique latine ont eu plus de difficultés à coordonner leurs activités avec d'autres secteurs public et privé, en particulier avec les agents de santé non professionnels. Pour les partisans des réformes néolibérales, l'idéal était un système mixte public-privé. La santé publique devait fournir un ensemble de traitements d'intervention limités.

Pour certains, les réformes néolibérales de la santé n'étaient guère plus qu'une réélaboration de l'impérialisme à la recherche de plus grandes opportunités de capitaux financiers sur les marchés de la santé et de la sécurité sociale (Hernández, 2004). Chercheurs et organisations défendent l'idée que la santé ne doit pas se réduire à l'amélioration de la productivité ou au maintien de la sécurité nationale mais qu'elle est plutôt un droit fondamental des personnes et des pays et un moyen de promouvoir la solidarité. Il s'agit notamment de l'Association latino-américaine de médecine sociale (Asociación Latinoamericana de Medicina Social, ALAMES) et de l'Association brésilienne pour la santé collective (Associação Brasileira de Saúde Coletiva, ABRASCO). Ils ont accusé les réformes néolibérales de la santé d'accorder trop d'importance à l'efficacité et au rapport coût-efficacité plutôt qu'à l'équité et d'accorder peu d'attention à la prévention et à la participation communautaire.

Conclusion

Le cas de l'éradication du paludisme dans les années 50 est un exemple de santé publique comprise comme une culture de survie. La première caractéristique de ce modèle était la glorification de la technologie. L'empreinte technologique n'accordait pas une grande importance à la construction de systèmes de santé intégrés ou à la participation communautaire à la conception des besoins des programmes de santé. Dans le même temps, les trompettes triomphalistes des nouvelles technologies – le DDT dans le cas du paludisme, ou plus récemment la concentration sur la distribution d'antirétroviraux contre le SIDA – ont tenu pour acquis que l'objectif des campagnes pouvait être atteint sans l'amélioration des conditions de vie. conditions des personnes les plus pauvres et marginalisées. Ce dernier était un processus perçu comme plus difficile. La « culture de survie » supposait par ailleurs que toutes les technologies nécessaires étaient disponibles, validées dans des revues académiques internationales et approuvées par des agences bilatérales et multilatérales.

Une deuxième caractéristique de la « culture de survie » était la discontinuité des efforts et la fragmentation institutionnelle. Dans de tels cas, les campagnes finissaient généralement par se diluer lorsqu'elles n'atteignaient pas leurs objectifs dans les termes initialement proposés, ou si les programmes languissaient. Cela a fini par créer de la confusion et un recul désorganisé face à ce qui aurait pu être une motivation louable pour mettre fin à d'importants problèmes humains. Une attention insuffisante a été portée à la nécessité d'analyser les difficultés rencontrées ou les gains réalisés afin de mettre en lumière les défis auxquels la santé publique devait faire face. Quand les choses allaient mal, il y avait une attitude récurrente d'oubli des objectifs initiaux proposés, de célébration des petits gains réalisés et de réorientation de l'engagement vers quelque chose de différent. De l'échec de l'éradication du paludisme, il y a eu un glissement avec très peu de discussions vers de nouveaux objectifs et de nouvelles échéances, comme celui exprimé dans la devise « La santé pour tous d'ici l'an 2000 » lancée lors de la conférence de l'OMS à Alma Ata en 1978 . Cette discontinuité est devenue une caractéristique du travail de santé. De nombreux systèmes de santé latino-américains, comme ceux qui existaient après le déclin de l'éradication du paludisme, étaient marqués par une telle fragmentation qu'ils avaient, par exemple, des programmes verticaux faibles similaires à la campagne d'éradication et des alternatives plus holistiques ancrées dans une culture générale qui était désintégration. Le principal problème de cette tension était qu'elle créait des rivalités et des chevauchements. Ainsi, la seconde caractéristique de la « culture de survie » – la discontinuité et la fragmentation – a affaibli la construction de systèmes sanitaires unifiés et flexibles.

Enfin, la troisième caractéristique de cette « culture de survie » était la promotion d'une version limitée de la nature de la santé publique, comprise comme un patch pour les urgences, avec des interventions ponctuelles et rentables. Le résultat final était que s'il fallait promouvoir le contrôle des maladies ou s'engager dans la promotion de la santé était présenté comme une sorte de dilemme – un faux, évidemment. Le premier semblait prioritaire tandis que le second recevait moins d'attention. De larges segments des pauvres dans les pays d'Amérique latine croyaient sincèrement que la santé publique officielle était une réponse temporaire aux urgences, dirigée contre les flambées épidémiques considérées comme « intolérables » par les politiciens et les médias. Parfois, les interventions sanitaires étaient des rituels symboliques, complétés par l'indolence gouvernementale face à la détérioration des conditions de vie et de l'environnement. Le travail de santé était généralement perçu comme une activité à court terme avec peu de visibilité et une valeur limitée en termes de changements durables pour la société. Dans ces conditions, la stigmatisation et la discrimination associées à la maladie étaient plus faciles. Dans les pays où diverses situations d'urgence se disputaient l'attention de la presse, les problèmes de santé publique n'étaient souvent traités que lorsqu'ils devenaient un scandale. En conséquence, la principale caractéristique de la santé publique, la prévention, s'est affaiblie. Pire encore, il s'est développé une attitude envers la morbidité des maladies endémiques évitables comme quelque chose de « banal ». La « culture de survie » signifiait que souvent les pauvres s'habituaient à tolérer la détérioration de leurs conditions de vie et à prendre soin de leur vie et de leur santé, luttant pour accéder aux services sociaux publics ou privés pour réduire la douleur, protéger leurs proches. , et reporter la mort. En d'autres termes, la santé publique hégémonique renonçait à sa nature d'activité qui garantirait l'égalité des chances dans la vie et l'exercice de la citoyenneté, indépendamment des circonstances de naissance comme la classe sociale, le sexe ou l'ethnicité.

Certains agents de santé ont résisté à la « culture de survie », souvent en adaptant les programmes officiels aux conditions locales. Le dilemme auquel les agents de santé ont dû faire face dans les urgences sanitaires tout au long du 20e siècle est de savoir s'il faut sauver des vies ou promouvoir des campagnes de prévention et de modification des conditions sociales à l'origine de la maladie d'une manière qui devient politique. Généralement, ils ont opté pour le premier, et ils ont sûrement fait ce qu'on attend d'un médecin ou d'un professionnel de la santé pour sauver les personnes en danger, guérir leurs proches, consoler ceux qui souffrent ou les protéger d'un désastre. La santé publique latino-américaine a été piégée par la culture de la survie. Surmonter cette contrainte nécessitera la transformation d'une histoire et d'une culture sanitaire qui n'aspirent qu'à survivre, non à perdurer ou à voir à long terme, des changements fondamentaux dans les conditions de vie de la majorité de la population.


4. Documents parlementaires

Bien qu'ils ne soient pas réellement conservés aux Archives nationales, les documents parlementaires sont disponibles en ligne dans notre bâtiment à Kew et dans de nombreuses bibliothèques et institutions universitaires. Vous pouvez:

  • rechercher des papiers en utilisant le numéro de papier et l'année
  • parcourir par siècle, année et volume
  • parcourez le catalogue des sujets du XIXe siècle et par exemple la santé et le logement la santé publique et l'assainissement les maladies infectieuses le choléra

Lorsque des documents parlementaires sont mentionnés dans ce guide, nous mentionnerons l'année, le numéro de volume et parfois le numéro de papier.


L'avenir de la santé publique (1988)

Malheureusement, ce livre ne peut pas être imprimé à partir de l'OpenBook. Si vous avez besoin d'imprimer des pages de ce livre, nous vous recommandons de le télécharger au format PDF.

Visitez NAP.edu/10766 pour obtenir plus d'informations sur ce livre, pour l'acheter en version imprimée ou pour le télécharger en format PDF gratuit.

Vous trouverez ci-dessous le texte lu par machine non corrigé de ce chapitre, destiné à fournir à nos propres moteurs de recherche et moteurs externes un texte de recherche très riche et représentatif des chapitres de chaque livre. Parce qu'il s'agit de matériel NON CORRIGÉ, veuillez considérer le texte suivant comme un proxy utile mais insuffisant pour les pages de livre faisant autorité.

Une histoire du système de santé publique Au chapitre 1, le comité a constaté que le système de santé publique actuel doit jouer un rôle essentiel dans la gestion des menaces majeures pour la santé publique, mais que ce système est actuellement en plein désarroi. Le chapitre 2 a expliqué l'idéal du comité pour le système de santé publique - comment il devrait être organisé pour gérer les menaces actuelles et futures pour la santé. Dans ce chapitre, l'histoire du système de santé publique existant est brièvement décrite. Cet historique vise à fournir une certaine perspective sur la façon dont la protection des citoyens contre les menaces pour la santé est devenue une responsabilité publique et sur la façon dont le système de santé publique est devenu dans son état actuel. HISTORIQUE Au cours des 150 dernières années, deux facteurs ont façonné le système de santé publique moderne : premièrement, la croissance des connaissances scientifiques sur les sources et les moyens de contrôler les maladies, deuxièmement, la croissance de l'acceptation par le public du contrôle des maladies à la fois comme une possibilité et une responsabilité publique. Au cours des siècles précédents, lorsque l'on savait peu de choses sur les causes de la maladie, la société avait tendance à considérer la maladie avec une certaine résignation et peu d'actions publiques étaient entreprises. Au fur et à mesure que la compréhension des sources de contagion et des moyens de contrôler la maladie s'affinait, des interventions plus efficaces contre les menaces pour la santé ont été développées. Des organisations et agences publiques ont été formées pour employer des interventions nouvellement découvertes contre les menaces pour la santé. À mesure que les connaissances scientifiques se développaient, les pouvoirs publics se sont élargis pour assumer de nouvelles tâches, notamment l'assainissement, la vaccination, la réglementation, l'éducation sanitaire et les soins de santé personnels. (rasage, frais de 1984, 1987) 56

UNE HISTOIRE DU SYSTÈME DE SANTÉ PUBLIQUE 57 Le lien entre la science, le développement d'interventions et l'organisation des pouvoirs publics pour employer des interventions était une meilleure compréhension du public et un engagement social envers l'amélioration de la santé. La croissance d'un système public de protection de la santé dépend à la fois des découvertes scientifiques et de l'action sociale. La compréhension de la maladie a rendu possibles des mesures publiques pour soulager la douleur et la souffrance, et les valeurs sociales concernant la valeur de cet objectif ont rendu les mesures publiques réalisables. L'histoire du système de santé publique est une histoire de rapprochement des connaissances et des valeurs dans l'arène publique pour façonner une approche des problèmes de santé. AVANT LE DIX-HUITIÈME SIÈCLE Tout au long de l'histoire, des épidémies telles que la peste, le choléra et la variole ont suscité des efforts publics sporadiques pour protéger les citoyens face à une maladie redoutable. Bien que les maladies épidémiques soient souvent considérées comme un signe de mauvaise condition morale et spirituelle, à médier par la prière et la piété, des efforts publics ont été déployés pour contenir la propagation épidémique de maladies spécifiques par l'isolement des malades et la mise en quarantaine des voyageurs. À la fin du XVIIe siècle, plusieurs villes européennes ont nommé des autorités publiques pour adopter et appliquer des mesures d'isolement et de quarantaine (et pour signaler et enregistrer les décès dus à la peste). (Goudsblom, 1986) LE DIX-HUITIÈME SIÈCLE Au XVIIIe siècle, l'isolement des malades et la quarantaine des personnes exposées sont devenus des mesures courantes pour contenir des maladies contagieuses spécifiées. Plusieurs villes portuaires américaines ont adopté des règles de quarantaine commerciale et d'isolement des malades. En 1701, le Massachusetts a adopté des lois pour l'isolement des patients atteints de variole et pour la mise en quarantaine des navires selon les besoins. (Après 1721, l'inoculation avec du matériel provenant des croûtes de la variole a également été acceptée comme un moyen efficace de contenir cette maladie une fois que la menace d'une épidémie a été déclarée.) À la fin du XVIIIe siècle, plusieurs villes, dont Boston, Philadelphie , New York et Baltimore, avaient établi des conseils permanents pour faire respecter les règles de quarantaine et d'isolement. (Hanlon et Pickett, 1984) Ces initiatives du XVIIIe siècle reflétaient de nouvelles idées sur la cause et la signification de la maladie. Les maladies étaient perçues moins comme des effets naturels de la condition humaine et plus comme potentiellement contrôlables par l'action publique. Toujours au XVIIIe siècle, les villes ont commencé à établir des hôpitaux généraux volontaires pour les malades physiques et des institutions publiques pour le soin des malades mentaux. Enfin, les personnes dépendantes physiquement et mentalement malades étaient prises en charge par leurs voisins dans les communautés locales. Cette pratique a été officialisée en Angleterre avec l'adoption de la loi sur les pauvres de 1601 et s'est poursuivie dans le

58 L'AVENIR DE LA SANTÉ PUBLIQUE Colonies américaines. (Grob, 1966 Starr, 1982) Au XVIIIe siècle, plusieurs communautés avaient atteint une taille qui exigeait des dispositions plus formelles pour le soin de leurs malades que les pratiques de la loi sur les pauvres. Les premiers hôpitaux volontaires américains ont été créés à Philadelphie en 1752 et à New York en 1771. Le premier hôpital psychiatrique public a été créé à Williamsburg, Virginie en 1773. (Turner, 1977) siècle a marqué une grande avancée dans le domaine de la santé publique. « Le grand réveil sanitaire » (Winslow, 1923), l'identification de la saleté à la fois comme cause de maladie et comme véhicule de transmission et l'adoption qui s'ensuit de la propreté était un élément central des réformes sociales du XIXe siècle. L'assainissement a changé la façon dont la société envisageait la santé. La maladie a fini par être considérée comme un indicateur de mauvaises conditions sociales et environnementales, ainsi que de mauvaises conditions morales et spirituelles. La propreté a été adoptée comme une voie à la fois vers la santé physique et morale. La propreté, la piété et l'isolement étaient considérés comme des mesures compatibles et se renforçant mutuellement pour aider le public à résister aux maladies. Dans le même temps, les institutions psychiatriques se sont orientées vers le « traitement moral » et la guérison. L'assainissement a également changé la façon dont la société envisageait la responsabilité publique de la santé des citoyens. La protection de la santé est devenue une responsabilité sociale. Le contrôle des maladies a continué à se concentrer sur les épidémies, mais la manière de contrôler est passée de la quarantaine et de l'isolement de l'individu à l'assainissement et à l'amélioration de l'environnement commun. Et le contrôle des maladies est passé de la réaction aux épidémies intermittentes à des mesures continues de prévention. Avec l'assainissement, la santé publique est devenue un objectif de société et la protection de la santé est devenue une activité publique. Le problème sanitaire Avec l'urbanisation croissante de la population au XIXe siècle, des conditions environnementales sales sont devenues courantes dans les zones ouvrières et la propagation des maladies s'est généralisée. À Londres, par exemple, la variole, le choléra, la typhoïde et la tuberculose ont atteint des niveaux sans précédent. On a estimé que jusqu'à 1 personne sur 10 est décédée de la variole. Plus de la moitié de la classe ouvrière est décédée avant son cinquième anniversaire. Pendant ce temps, "Au cours des étés 1858 et 1859, la Tamise puait tellement qu'elle atteignit le sommet d'un événement historique". . . pendant des mois, le sujet a presque monopolisé les estampes publiques "039." (Winslow, 1923) Londres n'était pas seul dans ce dilemme. A New York, jusqu'en 1865, "la saleté et les ordures s'accumulent dans les rues jusqu'à une profondeur parfois de deux ou trois pieds." de variole et plus de 2 000 cas de typhus. (Winslow, 1923) À Massa

HISTOIRE DU SYSTÈME DE SANTÉ PUBLIQUE 59 chusetts en 1850, les décès dus à la tuberculose étaient de 300 pour 100 000 habitants et la mortalité infantile était d'environ 200 pour 1 000 naissances vivantes. (Hanlon et Pickett, 1984) Les mesures antérieures d'isolement et de quarantaine lors d'épidémies spécifiques étaient clairement inadéquates dans une société urbaine. Il était tout simplement impossible d'isoler les habitants des bidonvilles surpeuplés ou les citoyens en quarantaine qui ne pouvaient pas se permettre d'arrêter de travailler. (Wohl, 1983) Il est également devenu évident que les maladies n'étaient pas seulement importées d'autres rivages, mais qu'elles étaient générées à l'interne. « La croyance que les maladies épidémiques ne représentaient que des menaces occasionnelles pour un ordre social par ailleurs sain a été ébranlée par la transformation industrielle du XIXe siècle. » (Fee, 1987) L'industrialisation, avec sa main-d'œuvre surchargée et ses logements surpeuplés, a produit à la fois une population plus sensible et des conditions dans lesquelles la maladie se transmettait plus facilement. (Wohl, 1983) L'urbanisation et la concentration de saleté qui en résultait étaient considérées en soi comme une cause de maladie. "En l'absence de concepts étiologiques spécifiques, les conditions sociales et physiques qui accompagnaient l'urbanisation étaient considérées comme également responsables de l'altération des fonctions corporelles vitales et de la mort prématurée." (Rosenkrantz, 1972) En même temps, la responsabilité publique de la santé des la population est devenue plus acceptable et fiscalement possible. Au cours des siècles précédents, la maladie était plus facilement identifiée comme étant uniquement le sort des pauvres et des immorales. La peste avait été considérée comme une maladie des pauvres, les riches pouvaient se retirer dans des domaines ruraux et, essentiellement, se mettre en quarantaine. Au XIXe siècle urbanisé, il est devenu évident que les riches ne pouvaient pas échapper au contact avec les pauvres. "De plus en plus, il s'est rendu compte aux riches qu'ils ne pouvaient pas ignorer le sort des pauvres que la proximité de la Gold Coast et des bidonvilles était trop proche." (Goudsblom, 1986) Et la propagation des maladies contagieuses dans ces villes n'était pas sélective. Presque toutes les familles ont perdu des enfants à cause de la diphtérie, de la variole ou d'autres maladies infectieuses. En raison des conditions sociales et environnementales déplorables et de la menace constante de propagation des maladies, les maladies en sont venues à être considérées comme un indicateur d'un problème de société aussi bien que d'un problème personnel. « La pauvreté et la maladie ne pouvaient plus être traitées simplement comme des défaillances individuelles ». (Fee, 1987) Ce point de vue comprenait non seulement les maladies contagieuses, mais aussi les maladies mentales. La folie a fini par être considérée au moins en partie comme un échec sociétal, causé par des tensions physiques, morales et sociales. Le développement des activités publiques dans le domaine de la santé Edwin Chadwick, avocat londonien et secrétaire de la Poor Law Commission en 1838, est l'un des noms les plus reconnus du mouvement de réforme sanitaire. Sous l'autorité de Chadwick, la commission a mené des études sur la vie et la santé de la classe ouvrière de Londres en 1838 et celle de l'ensemble du pays en 1842. Le rapport de ces études, Rapport général sur la

60 L'AVENIR DE LA SANTÉ PUBLIQUE Les conditions sanitaires de la population laborieuse de Grande-Bretagne, "était un acte d'accusation accablant et entièrement documenté des conditions épouvantables dans lesquelles des masses de travailleurs étaient obligés de vivre et de mourir dans les villes industrielles et les zones rurales de le Royaume. » (shave, 1984) Chadwick a documenté que l'âge moyen au décès pour la noblesse était de 36 ans pour les commerçants, 22 ans et pour les ouvriers, seulement 16 ans. (Hanlon et Pickett, 1984) Pour remédier à la situation, Chadwick a proposé ce qui allait être connu sous le nom d'"idée sanitaire". Pour éliminer les maladies, il était donc nécessaire de construire un réseau de drainage pour éliminer les eaux usées et les déchets. En outre, Chadwick a proposé qu'un conseil national de la santé, des conseils locaux dans chaque district et des médecins de district soient nommés pour atteindre cet objectif. (shave, 1984) Le rapport de Chadwick était assez controversé, mais plusieurs de ses suggestions ont finalement été adoptées dans le Public Health Act de 1848. Le rapport, qui a influencé les développements ultérieurs de la santé publique en Angleterre et aux États-Unis, a documenté l'étendue de les maladies et les souffrances de la population, ont fait la promotion de l'assainissement et de l'ingénierie comme moyens de lutter contre les maladies et ont jeté les bases d'une infrastructure publique pour combattre et prévenir les maladies contagieuses. Aux États-Unis, des études similaires étaient en cours. Inspirées en partie de Chadwick, des enquêtes sanitaires locales ont été menées dans plusieurs villes. La plus célèbre d'entre elles est une enquête menée par Lemuel Shattuck, libraire et statisticien du Massachusetts. Son rapport de la Massachusetts Sanitary Commission a été publié en 1850. Shattuck a rassemblé des statistiques vitales sur la population du Massachusetts, documentant les différences de taux de morbidité et de mortalité dans différentes localités. Il a attribué ces différences à l'urbanisation, en particulier à la pollution de l'air créée par la décomposition des déchets dans les zones à forte densité de population, et au mode de vie immoral. Il a montré que les mauvaises conditions de vie dans la ville menaçaient toute la communauté. « Même les personnes qui tentaient de maintenir des maisons propres et décentes étaient déjouées dans leurs efforts pour résister aux maladies si le comportement des autres incitait à la visite des épidémies. » (Rosenkrantz, 1972) Shattuck considérait l'immoralité comme une influence importante sur la susceptibilité à la mauvaise santé et en fait l'ivresse et la paresse menaient souvent à une mauvaise santé dans les bidonvilles, mais il croyait que ces conditions étaient menaçantes pour tous. En outre, Shattuck a déterminé que les personnes les plus susceptibles d'être touchées par la maladie étaient également celles qui, par ignorance ou par manque de préoccupation, n'avaient pas pris la responsabilité personnelle de la propreté et de l'assainissement de leur zone. (Rosenkrantz, 1972) Par conséquent, il a soutenu que la ville ou l'État devait assumer la responsabilité de l'environnement. Le rapport Shattuck de la Commission sanitaire du Massachusetts a recommandé, dans son « Plan pour une enquête sanitaire de l'État », un système de santé publique complet pour l'État.

HISTOIRE DU SYSTÈME DE SANTÉ PUBLIQUE 61 Le rapport recommandait, entre autres, de nouveaux programmes de recensement des enquêtes régulières sur les conditions de santé locales une surveillance de l'approvisionnement en eau et de l'élimination des déchets des études spéciales sur des maladies spécifiques, notamment la tuberculose et l'alcoolisme l'éducation des prestataires de santé en matière de prévention la médecine des associations sanitaires locales pour la collecte et la diffusion d'informations et la création d'un conseil de santé d'État et de conseils de santé locaux pour faire respecter les réglementations sanitaires. (Winslow, 1923 Rosenkrantz, 1972) Le rapport de Shattuck a été largement diffusé après sa publication, mais en raison des bouleversements politiques au moment de sa publication, rien n'a été fait. Le rapport " est tombé à plat de la main de l'imprimeur ". Dans les années qui ont suivi la guerre civile, cependant, la création d'agences spéciales est devenue une méthode plus courante de gestion des problèmes de société. Le Massachusetts a mis en place un conseil d'État de la santé en 1869. La création de ce conseil reflétait davantage une tendance à un gouvernement renforcé qu'une nouvelle connaissance des causes et du contrôle des maladies. Néanmoins, le type de données recueillies par Shattuck a été utilisé pour justifier le conseil. Et le conseil s'est appuyé sur de nombreuses recommandations du rapport Shattuck pour façonner un système de santé publique. (Rosenkrantz, 1972 Hanlon et Pickett, 1984) Bien que largement ignoré au moment de sa publication, le rapport Shattuck est devenu l'un des documents les plus clairvoyants et les plus influents de l'histoire du système de santé publique américain. Bon nombre des principes et des activités qu'il a proposés plus tard ont été considérés comme fondamentaux pour la santé publique. Et Shattuck a établi l'utilité fondamentale de tenir des registres et des statistiques de l'état civil.De même, à New York, John Griscom a publié The Sanitary Condition of the Labouring Population of New York en 1848. Ce rapport a finalement conduit à la création de la première agence publique pour la santé, le New York City Health Department, en 1866. Au cours de cette même période, des conseils de santé ont été créés en Louisiane, en Californie, dans le district de Columbia, en Virginie, au Minnesota, dans le Maryland et en Alabama. (Fee, 1987 Hanlon et Pickett, 1984) À la fin du XIXe siècle, 40 États et plusieurs régions locales avaient établi des services de santé. Bien que les mécanismes spécifiques des maladies soient encore mal compris, l'action collective contre les maladies contagieuses s'est avérée fructueuse. Par exemple, le choléra était connu pour être une maladie d'origine hydrique, mais l'agent précis de l'infection n'était pas connu à ce moment-là. Le mouvement de réforme sanitaire a apporté plus d'eau aux villes au milieu du XIXe siècle, par l'intermédiaire d'entrepreneurs privés et finalement par le biais de réservoirs et d'approvisionnements en eau municipaux, mais son utilité ne dépendait pas principalement de sa pureté pour la consommation, mais de sa disponibilité pour le lavage et la protection contre les incendies. (Blake, 1956) Néanmoins, les efforts sanitaires du New York Board of Health en 1866, y compris les inspections, la notification immédiate des cas, les enquêtes sur les plaintes, les évacuations et la désinfection des biens et des logements, ont limité une épidémie de choléra à un petit nombre. de cas. "La douceur de l'épidémie n'était plus un

62 L'AVENIR DE LA SANTÉ PUBLIQUE coup de chance, les observateurs ont convenu, mais le résultat d'une planification minutieuse et d'un travail acharné par le nouveau conseil de santé." (Rosenberg, 1962) Les villes sans système public de surveillance et de lutte contre la maladie s'en sort bien pire dans l'épidémie de 1866. Au cours de cette période, les États ont également créé davantage d'institutions publiques pour les soins aux malades mentaux. Dorothea Dix, une enseignante à la retraite du Maine, est le nom le plus connu du mouvement de réforme pour les soins aux malades mentaux. Au début du XIXe siècle, en vertu des pratiques de la loi sur les pauvres, les communautés qui ne pouvaient pas placer leurs pauvres malades mentaux dans des institutions plus appropriées les ont placés dans des prisons municipales et des hospices. À partir du milieu du siècle, Dix a mené une croisade pour faire connaître le traitement inhumain que recevaient les citoyens atteints de maladies mentales dans les prisons et a fait campagne pour la création de davantage d'institutions publiques pour les soins aux aliénés. Au XIXe siècle, la maladie mentale était considérée comme une combinaison de caractéristiques héréditaires, de problèmes médicaux et d'échecs sociaux, intellectuels, moraux et économiques. On croyait, malgré le préjugé selon lequel les pauvres et les personnes nées à l'étranger étaient plus susceptibles d'être malades mentaux, qu'un traitement moral dans un cadre social humain pouvait guérir la maladie mentale. Dix et d'autres ont fait valoir qu'à long terme, les soins institutionnels étaient moins chers pour la communauté. Les malades mentaux pouvaient être traités et guéris dans une institution, ce qui rendait inutile le soutien continu du public. Quelque 32 institutions publiques ont été créées grâce aux efforts d'Oix. Bien que la pratique du traitement moral se soit avérée moins efficace qu'espéré, le mouvement de réforme sociale du XIXe siècle a établi le principe de la responsabilité de l'État pour les indigents malades mentaux. (Grob, 1966 Foley et Sharfstein, 1983) De nouvelles idées sur les causes des maladies et sur la responsabilité sociale ont stimulé le développement d'agences et d'institutions de santé publique. Au fur et à mesure que les causes environnementales et sociales des maladies ont été identifiées, l'action sociale est apparue comme un moyen efficace de contrôler les maladies. Lorsque la santé n'était plus simplement une responsabilité individuelle, il est devenu nécessaire de former des conseils, des agences et des institutions publiques pour protéger la santé des citoyens. La réforme sanitaire et sociale a servi de base à la formation d'organisations de santé publique. Les agences et institutions de santé publique ont commencé aux niveaux local et étatique aux États-Unis. Les activités fédérales dans le domaine de la santé se limitaient au Marine Hospital Service, un système d'hôpitaux publics pour le soin des marins marchands. Parce que les marins marchands n'avaient pas la citoyenneté locale, le gouvernement fédéral a pris la responsabilité de fournir leurs soins de santé. Un conseil national de la santé, destiné à assumer les responsabilités du Marine Hospital Service, a été adopté en 1879, mais, contre l'opposition du Marine Hospital Service et de nombreux États du sud, le conseil n'a duré que jusqu'en 1883 (Anderson, 1985). , plusieurs conseils de santé d'État, services de santé d'État et services de santé locaux avaient été créés à la fin du XIXe siècle. (Hanlon et Pickett, 1984)

UNE HISTOIRE DU SYSTÈME DE SANTÉ PUBLIQUE FIN DU XIXE SIÈCLE RH : ENTREZ DANS LA BACTÉRIOLOGIE 63 Une autre série de développements majeurs en santé publique a eu lieu à la fin du XIXe siècle. Les progrès rapides des connaissances scientifiques sur les causes et la prévention de nombreuses maladies ont entraîné des changements considérables en santé publique. De nombreuses grandes maladies contagieuses ont été maîtrisées grâce à la science appliquée à la santé publique. Louis Pasteur, un chimiste français, a prouvé en 1877 que l'anthrax est causé par des bactéries. En 1884, il avait développé une immunisation artificielle contre la maladie. Au cours des années suivantes, des découvertes d'agents bactériologiques de la maladie ont été faites dans les laboratoires européens et américains pour des maladies contagieuses telles que la tuberculose, la diphtérie, la typhoïde et la fièvre jaune. (Winslow, 1923) L'identification des bactéries et le développement d'interventions telles que la vaccination et les techniques de purification de l'eau ont fourni un moyen de contrôler la propagation des maladies et même de prévenir les maladies. La théorie des germes de la maladie a fourni une base scientifique solide pour la santé publique. Les mesures de santé publique ont continué à se concentrer principalement sur des maladies contagieuses spécifiques, mais les moyens de contrôler ces maladies ont radicalement changé. La recherche en laboratoire a identifié des causes exactes et des stratégies spécifiques pour prévenir des maladies spécifiques. Pour la première fois, on savait que les maladies avaient des causes uniques et spécifiques. La science a également révélé que l'environnement et les personnes pouvaient être les agents de la maladie. Au cours de cette période, les agences publiques qui avaient été créées pour mener et appliquer des mesures sanitaires ont affiné leurs activités et se sont étendues à la science de laboratoire et à l'épidémiologie. La responsabilité publique en matière de santé en est venue à inclure à la fois l'assainissement de l'environnement et la santé individuelle. Le développement des laboratoires des départements de santé d'État et locaux Pour développer et appliquer les nouvelles connaissances scientifiques, dans les années 1890, les départements de santé d'État et locaux des États-Unis ont commencé à établir des laboratoires. Les premiers ont été établis dans le Massachusetts, dans le cadre d'une coopération entre le State Board of Health et le Massachusetts Institute of Technology, et à New York, dans le cadre du New York City Health Department. Ceux-ci ont été rapidement suivis par un laboratoire d'hygiène d'État à Ann Arbor, Michigan, et un laboratoire municipal de santé publique à Providence. (Winslow, 1923) Ces laboratoires se sont concentrés sur l'amélioration de l'assainissement par la détection et le contrôle des bactéries dans les systèmes d'approvisionnement en eau. W. T. Sedgwick, biologiste consultant pour le Massachusetts, était l'un des scientifiques les plus célèbres dans le domaine de l'assainissement et de la recherche bactériologique. En 1891, il identifia la présence de bactéries fécales dans l'eau comme cause de la fièvre typhoïde et développa les premières techniques de traitement des eaux usées. Sedgwick a suivi ses recherches sur la typhoïde avec de nombreux

64 enquêtes similaires sur des épidémies. L'AVENIR DE LA SANTÉ PUBLIQUE "Avec le goût d'un bon conteur, Sedgwick démêlerait un complot dans lequel le méchant était un organisme bactérien la victime, le public inconscient le héros, l'hygiène sanitaire a pris vie grâce à l'application de méthodes scientifiques." (Rosenkrantz , 1972) Dans les années 1890, Sedgwick a également mené des recherches sur les bactéries dans le lait et a été l'un des principaux porte-parole des règles restrictives sur la manipulation et la pasteurisation du lait. La recherche en laboratoire a également été appliquée au diagnostic des maladies chez les individus. Theobald Smith, directeur du laboratoire de pathologie du Bureau fédéral de l'industrie animale, s'est taillé une réputation internationale pour son identification des causes de plusieurs maladies chez les animaux et le développement de techniques pour produire une immunité artificielle contre celles-ci. Plus tard, en tant que directeur d'un laboratoire d'État du Massachusetts, Smith développa des vaccins, des antitoxines et des tests de diagnostic contre des maladies telles que la variole, la méningite, la tuberculose et la typhoïde. Il a établi le principe de l'utilisation de produits biologiques pour produire une immunité contre une maladie spécifique chez l'individu et a fait valoir que la recherche sur le processus de la maladie chez l'individu ainsi que la cause de la maladie dans l'environnement était nécessaire pour développer des interventions efficaces. (Rosenkrantz, 1972) À New York, le laboratoire du département de la santé de la ville a également encouragé le diagnostic des maladies contagieuses chez les individus. New York a été l'un des premiers services de santé à commencer à produire des antitoxines à l'usage des médecins, et le service a proposé des analyses de laboratoire gratuites. (Starr, 1982) Hermann Biggs, pathologiste et plus tard commissaire du Département de la santé de la ville de New York, a suggéré l'application de la bactériologie à la détection et au contrôle du choléra. W. H. Park, un autre pathologiste du laboratoire, a introduit le diagnostic bactériologique de la diphtérie et la production d'antitoxine diphtérique. (Winslow, 1923) Les succès de la bactériologie Certains des commentaires de l'époque révèlent l'enthousiasme avec lequel les agents de santé publique ont adopté le nouveau fondement scientifique de leurs efforts. Les mesures scientifiques étaient considérées comme remplaçant les mesures antérieures de réforme sociale, sanitaire, morale et religieuse pour lutter contre la maladie. La science était considérée comme un moyen plus efficace d'atteindre les mêmes objectifs sociaux souhaitables. Sedg- wick a déclaré, "avant 1880 nous ne savions rien après 1890 nous savions que c'était une glorieuse dix années." (Fee, 1987) Charles Chapin, surintendant de la santé de la Providence, Rhode Island, qui a publié Sources et modes d'infection en 1910 , a plaidé pour des mesures strictement scientifiques de contrôle des maladies infectieuses. Chapin pensait que le temps passé à nettoyer les villes était perdu, que les agents de santé devraient plutôt se concentrer sur le contrôle des voies spécifiques de transmission des maladies. "Il n'y avait guère plus de raisons pour que les services de santé

HISTOIRE DU SYSTÈME DE SANTÉ PUBLIQUE 65 assumer la responsabilité du nettoyage des rues et du contrôle des nuisances, . . . que de travailler pour des transferts gratuits, des tickets de transport moins chers, des prix plus bas pour le charbon, moins de vêtements de mauvaise qualité ou plus de caoutchouc dans les caoutchoucs. " Au lieu de trouver dans les montagnes et de les suivre vers l’intérieur, disons, 500 pistes de loup différentes, dont 499 doivent nécessairement être fausses, le chasseur expérimenté va directement au mouton abattu, y trouvant et suivant vers l'extérieur de là la seule bonne piste. . . la seule piste qui est nécessairement et inévitablement la piste du seul loup réellement coupable. » (Hill, cité par Fee, 1987) Les nouvelles méthodes de contrôle des maladies étaient remarquablement efficaces. Par exemple, avant 1908, 17 villes américaines avaient des taux de mortalité dus à la fièvre typhoïde de 30 ou plus pour 100 000 habitants 18 avaient des taux de mortalité entre 15 et 30 pour 100 000. Après la mise en place des systèmes de filtration de l'eau, seules 3 des mêmes villes avaient des taux supérieurs à 15 pour 100 000. (Winslow, 1923) Dans un autre exemple, le nombre de décès dus à la fièvre jaune à La Havane est passé de 305 à 6 en une seule année après qu'une équipe de scientifiques militaires américains dirigée par Walter Reed ait identifié les moustiques comme porteurs du virus de la fièvre jaune. (Winslow, 1923) Au fur et à mesure que la santé publique devenait une entreprise scientifique, elle devenait aussi la province des experts. La prévention et le contrôle des maladies n'étaient plus des tâches de bon sens et de compassion sociale, mais de connaissances et d'expertise. Les réformes de la santé ont été guidées par des ingénieurs, des chimistes, des biologistes et des médecins. Et le ministère de la Santé a acquis une stature en tant que source de connaissances scientifiques en matière de santé. Il est devenu clair que non seulement la retenue publique et individuelle était nécessaire pour contrôler les maladies infectieuses, mais aussi que les épidémiologistes des agences d'État et leurs laboratoires étaient nécessaires pour montrer la voie. (Rosenkrantz, 1974) DÉBUT DU XXE SIÈCLE : VERS DES SOINS PERSONNELS Poursuite du développement des agences de santé étatiques et locales Au début du XXe siècle, le rôle des départements de santé publique étatiques et locaux s'est considérablement élargi. Bien que le contrôle des maladies soit basé sur la bactériologie, il est devenu de plus en plus clair que les individus étaient plus souvent la source de transmission de maladies que les choses. "Les travaux du laboratoire ont conduit le Conseil à définir l'existence et le caractère d'un nombre croissant des maladies les plus dangereuses et à fournir des moyens médicaux pour leur contrôle." (Rosenkrantz, 1972) Identification et traitement de l'individu

66 L'AVENIR DE LA SANTÉ PUBLIQUE es cas de maladie étaient les prochaines étapes naturelles. Le Massachusetts, le Michigan et la ville de New York ont ​​commencé à produire et à distribuer des antitoxines dans les années 1890. Plusieurs États ont établi des registres des maladies. En 1907, le Massachusetts a adopté une loi exigeant la déclaration des cas individuels de 16 maladies différentes. La déclaration obligatoire impliquait une obligation de traitement. Par exemple, la déclaration du cancer a été ajoutée plus tard à la liste, et un programme de traitement du cancer a commencé en 1927. Il est également devenu évident que la vaccination et le traitement des maladies infectieuses ne résolvaient pas tous les problèmes de santé. Malgré un succès remarquable dans la réduction des taux de mortalité dus à la typhoïde, à la diphtérie et à d'autres maladies contagieuses, un handicap considérable a continué d'exister dans la population. Il existe encore de nombreuses maladies, comme la tuberculose, pour lesquelles les agents infectieux ne sont pas clairement identifiés. L'enregistrement provisoire pendant la Première Guerre mondiale a révélé qu'une partie importante de la population masculine était soit physiquement, soit mentalement inapte au combat. (Fee, 1987) Il est également devenu évident que les maladies, même celles pour lesquelles un traitement était disponible, affectaient encore majoritairement les pauvres des villes. L'enregistrement et l'analyse de la maladie ont montré que les taux de morbidité les plus élevés étaient encore observés chez les enfants et les pauvres. Partant du principe qu'une société plus saine pouvait être bâtie grâce aux soins de santé pour les individus, les services de santé se sont étendus aux soins cliniques et à l'éducation sanitaire. Au début du vingtième siècle, les services de santé de New York et de Baltimore ont commencé à offrir des visites à domicile par des infirmières de santé publique. New York a lancé une campagne d'éducation sur la tuberculose. (Winslow, 1923) Des dispensaires scolaires ont été créés à Boston en 1894, à New York en 1903, à Rhode Island en 1906 et dans de nombreuses autres villes les années suivantes. (Bremner, 1971) De nombreuses agences sanitaires locales ont créé des dispensaires pour traiter la tuberculose et la mortalité infantile. En 1915, il y avait plus de 500 dispensaires antituberculeux et 538 dispensaires pour bébés en Amérique, principalement gérés par les services de santé des villes. Ces cliniques se sont concentrées sur la fourniture de soins médicaux et d'éducation sanitaire. (Starr, 1982) Au fur et à mesure que les agences publiques se sont tournées vers les soins cliniques et l'éducation, l'orientation de la santé publique est passée de la prévention des maladies à la promotion de la santé globale. L'épidémiologie a fourni une justification scientifique aux programmes de santé qui avaient pour origine les réformes sociales. La santé publique est redevenue une tâche de promotion d'une société saine. Au vingtième siècle, cet objectif devait être atteint grâce à l'analyse scientifique de la maladie, au traitement médical des individus et à l'éducation sur les habitudes saines. En 1923, le CEA Winslow définissait la santé publique comme la science non seulement de la prévention des maladies contagieuses, mais aussi de « la prolongation de la vie et de la promotion de la santé physique et de l'efficacité ». (Winslow, cité dans Hanlon et Pickett, 1984) The Growth of Federal Activities in Santé Les activités fédérales en matière de santé publique se sont également développées à la fin du XIXe siècle et au début du XXe siècle. Le Laboratoire National d'Hygiène,

UNE HISTOIRE DU SYSTÈME DE SANTÉ PUBLIQUE 67 établi en 1887 au Marine Hospital de Staten Island, New York, comprenait des divisions de chimie, de zoologie et de pharmacologie. En 1906, le Congrès a adopté la Food and Drug Act, qui a instauré des contrôles sur la fabrication, l'étiquetage et la vente des aliments. En 1912, le Marine Hospital Service a été rebaptisé U.S. Public Health Service, et son directeur, le chirurgien général, a obtenu plus d'autorité. Bien que les premières activités du Service de santé publique aient été modestes, en 1918, elles comprenaient l'administration d'examens physiques et mentaux d'étrangers, des projets de démonstration en santé rurale et le contrôle et la prévention des maladies vénériennes. (Hanlon et Pickett, 1984) En 1914, le Congrès a promulgué la loi Chamberlain-Kahn, qui a créé le U.S. Interdepartmental Social Hygiene Board, un programme complet de contrôle des maladies vénériennes pour l'armée, et a fourni des fonds pour la quarantaine des civils infectés. (Brandt, 1985) Les activités fédérales se sont également développées pour inclure la promotion de programmes de santé individuelle et l'assistance aux États pour des campagnes contre des problèmes de santé spécifiques. Le Bureau des enfants a été créé en 1912 et la première conférence de la Maison Blanche sur la santé infantile a eu lieu en 1919. (Hanlon et Pickett, 1984) La loi Sheppard-Towner de 1922 a créé le Conseil fédéral de la maternité et de l'hygiène infantile, a fourni des fonds au Bureau des enfants et a fourni des fonds aux États pour établir des programmes de santé maternelle et infantile. Cette loi a été la première à établir un financement fédéral direct des services de santé personnels. Afin de recevoir des fonds fédéraux, les États devaient élaborer un plan pour fournir des soins infirmiers, des soins à domicile, une éducation à la santé et des soins obstétricaux aux mères de l'État, désigner une agence d'État pour administrer le programme et faire rapport sur les opérations et les dépenses. du programme au conseil fédéral. La loi Sheppard-Towner a donné l'impulsion à la pratique fédérale consistant à établir des lignes directrices pour les programmes de santé publique et à fournir des fonds aux États pour mettre en œuvre des programmes répondant aux lignes directrices. Bien qu'initiés par le gouvernement fédéral, les programmes étaient entièrement gérés par l'État. (Bremner, 1971) Au fur et à mesure que la bureaucratie fédérale en matière de santé se développait et que des programmes nécessitant des partenariats fédéraux-étatiques pour les programmes de santé se développaient, le besoin d'expertise et de leaders en santé publique augmentait au niveau fédéral et étatique. M

ETH CENruRY : NOUVELLE EXPANSION DU RLE DU GOUVERNEMENT DANS LA SANTÉ PERSONNELLE Des années 1930 aux années 1970, les responsabilités locales, étatiques et fédérales en matière de santé ont continué à augmenter. Le rôle du gouvernement fédéral dans le domaine de la santé est également devenu plus important. Un gouvernement fédéral fort et un rôle gouvernemental fort pour assurer le bien-être social étaient des valeurs sociales soutenues par le public à cette époque. Du New DeaL de Roosevelt dans les années 1930 à la Great Society de Johnson dans les années 1960, un rôle fédéral dans les services affectant la santé et le bien-être des

68 L'AVENIR DE LA SANTÉ PUBLIQUE les citoyens individuels se sont bien établis.Le gouvernement fédéral et les agences de santé étatiques et locales ont joué un plus grand rôle dans la fourniture et la planification des services de santé, dans la promotion de la santé et l'éducation sanitaire, et dans le financement des services de santé. Les agences ont également poursuivi et accru leurs activités en matière d'assainissement de l'environnement, d'épidémiologie et de statistiques sanitaires. Activités fédérales Les programmes fédéraux de lutte contre les maladies, de recherche et d'épidémiologie se sont développés tout au long du milieu du vingtième siècle. En 1930, le National Hygienic Laboratory a déménagé à Washington, D . C., et a été rebaptisé National Institute of Health (NIH). En 1937, l'Institut a considérablement élargi ses fonctions de recherche pour inclure l'étude et l'investigation de toutes les maladies et affections connexes et l'Institut national du cancer était devenu le premier institut de recherche axé sur des maladies ou des problèmes de santé particuliers. Dans les années 1970, le NIH s'est agrandi pour inclure un institut pour les troubles neurologiques et communicatifs et les accidents vasculaires cérébraux, un institut pour la santé de l'enfant et le développement humain, un institut pour les sciences de la santé environnementale et un institut pour la santé mentale, entre autres. En 1938, le Congrès a adopté une deuxième loi sur le contrôle des maladies vénériennes, qui a fourni des fonds fédéraux aux États pour l'investigation et le contrôle des maladies vénériennes. En 1939, l'Agence fédérale de sécurité, abritant le service de santé publique et les programmes nationaux d'éducation et de protection sociale, a été créée. Le service de santé publique a également continué à se développer. Pendant la Seconde Guerre mondiale, le Center for Disease Control a été créé, et peu de temps après, le National Center for Health Statistics. (Hanlon et Pickett, 1984) Les programmes fédéraux soutenant les services de santé individuels et les programmes étatiques ont également continué de croître, à la fois en nombre de problèmes de santé et en types de citoyens concernés. La loi sur la sécurité sociale a été adoptée en 1935. Un titre de la loi a établi un programme fédéral de subventions aux États pour établir et maintenir des services de santé publique et pour former le personnel de santé publique. Un autre titre a accru les responsabilités du Bureau des enfants en matière de santé maternelle et infantile et les capacités des programmes de santé maternelle et infantile de l'État. La loi nationale sur la santé mentale, établissant l'Institut national de la santé mentale dans le cadre du NIH, a été adoptée en 1946. Cet institut était également autorisé à financer des programmes de formation pour les professionnels de la santé mentale et à financer le développement de services communautaires de santé mentale dans les zones locales, ainsi que pour mener et soutenir la recherche. Les programmes Medicare et Medicaid, titres 18 et 19 de la Loi sur la sécurité sociale, ont été adoptés en 1966. Ces programmes permettaient le paiement fédéral des services de santé aux personnes âgées et des programmes fédéraux pour le paiement des services de santé aux pauvres. (Hanlon et Pickett, 1984) Le Partnership in Health Act de 1966 a établi une approche de « subvention globale » pour une variété de programmes, fournissant un financement fédéral des activités des États et des comtés en matière de santé générale,

HISTOIRE DU SYSTÈME DE SANTÉ PUBLIQUE 69 lutte contre la tuberculose, la santé dentaire, la santé à domicile et la santé mentale, entre autres. La subvention globale a été utilisée par le gouvernement fédéral pour inciter les États et les comtés à poursuivre le développement de leurs services de santé. (Omenn, 1982) La loi sur la planification globale de la santé, adoptée en 1967, a établi un système national d'agences de planification de la santé et a permis le développement de centres de santé communautaires à travers le pays. (Hanlon et Pickett, 1984) Activités étatiques et locales L'expansion des activités étatiques dans le domaine de la santé s'est accompagnée de la croissance des activités fédérales. Bon nombre des changements au niveau fédéral ont stimulé ou soutenu les programmes des États. Les États ont étendu leurs activités dans le domaine de la santé pour intégrer Medicaid, la promotion et l'éducation en matière de santé et la planification de la santé, ainsi que de nombreux autres programmes parrainés par le gouvernement fédéral. Medicare et Medicaid en particulier ont eu un impact énorme au niveau de l'État. Pour participer à Medicaid, les États devaient désigner une seule agence d'État pour diriger le programme, établissant une dichotomie entre les services de santé publique et les services Medicaid. En outre, la plupart des États ont connu une croissance soudaine des programmes et des coûts des programmes avec l'avènement de Medicare et de Medicaid. Par exemple, un financement fédéral pour les malades mentaux institutionnalisés est devenu disponible pour la première fois via Medicaid, permettant l'expansion de ces services et de leurs coûts dans de nombreux États. (Turner, 1977) Certains programmes fédéraux des années 1960 ont également inspiré la croissance des services de santé dans les services de santé locaux et dans les organismes de santé privés. La santé maternelle et infantile, la planification familiale, la vaccination, la lutte contre les maladies vénériennes et la lutte contre la tuberculose ont offert une assistance financière et technique aux départements de santé locaux pour fournir ces services. D'autres programmes fédéraux élaborés à cette époque permettaient de fournir des fonds et une assistance technique directement aux prestataires de soins de santé privés, sans passer par les autorités étatiques et locales. La loi sur la planification globale de la santé est un exemple de cette tendance. Il autorisait le financement fédéral de centres de santé de quartier ou communautaires, qui étaient régis par des conseils composés d'une majorité de consommateurs et directement liés au gouvernement fédéral pour l'orientation des politiques et des programmes et les finances. Le National Health Service Corps Program, dans lequel le gouvernement fédéral a directement affecté des médecins pour prodiguer des soins médicaux aux citoyens dans les zones mal desservies, est un autre exemple d'action fédérale unilatérale pour les soins de santé. LA FIN DU XXE SIÈCLE : UNE CRISE DES SOINS ET DU FINANCEMENT Dans les années 1970, l'impact financier de l'expansion des activités de santé publique des années 1930 aux années 1960, y compris les nouveaux rôles publics dans le financement des soins médicaux, a commencé à se faire sentir. Dépenses de santé par habitant

70 L'AVENIR DE LA SANTÉ PUBLIQUE est passée de 198 $ en 1965 à 334 $ en 1970. Au cours de la même période, la part du secteur public dans cette somme est passée de 25 % à 37 %. (Anderson, 1985) Les valeurs sociales des décennies précédentes ont été critiquées. La maîtrise des dépenses de santé est devenue un objectif national. Le Health Maintenance Act de 1973, promouvant les organisations de maintien de la santé comme moyen de soins de santé moins coûteux, et le National Health Planning and Resources Development Act de 1974, mettant en place un système de certification pour les nouveaux services de santé, en sont des exemples. effort. (Turner, 1977) Au cours de la décennie actuelle, les efforts de maîtrise des coûts se poursuivent. Bien que les besoins de santé et les services de santé n'aient pas diminué, les valeurs politiques et sociales de l'époque encouragent la contrainte budgétaire. Les valeurs actuelles mettent également l'accent sur la responsabilité de l'État pour la plupart des programmes de santé et de protection sociale. Des subventions globales ont été mises en œuvre en 1981, consolidant les subventions fédérales d'aide aux États en quatre grands groupes et réduisant le montant des subventions (certaines des coupes ont été rétablies en 1983

. Medicaid a été modifié pour donner une plus grande latitude aux États dans la conception et la mise en œuvre du programme, bien que la part fédérale du financement de Medicaid n'ait pas été modifiée. Des changements ont également été apportés aux politiques de paiement de Medicare pour limiter l'augmentation des coûts, en particulier pour les soins hospitaliers. (Omenn, 1982) Dans le même temps, de nouveaux problèmes de santé ont continué à faire surface. Le SIDA, une maladie contagieuse jusqu'alors inconnue, atteint des proportions épidémiques. Un plus grand nombre de sous-produits dangereux de l'industrie sont produits et rejetés dans l'environnement. De nombreux autres problèmes sont de plus en plus préoccupants, l'exposition à l'amiante, les effets secondaires des vaccins contre la coqueluche, la maladie d'Alzheimer, l'alcoolisme et la toxicomanie, et l'itinérance ne sont que quelques-uns. De nouveaux problèmes de santé continuent d'être identifiés, en conflit avec les inquiétudes concernant la croissance des dépenses gouvernementales et gouvernementales en santé. CONCLUSION Bien que la science ait servi de fondement à la santé publique, les valeurs sociales ont façonné le système. La tâche de l'agence de santé publique a été non seulement de définir des objectifs pour le système de soins de santé sur la base de faits sur la maladie et la santé, mais aussi de trouver des moyens de mettre en œuvre les objectifs de santé au sein d'une structure sociale. « Les limites de la santé publique ont changé] au fil du temps avec la perception de nouveaux problèmes de santé et sociaux et avec des changements politiques, économiques et idéologiques au sein du gouvernement et de la nation. » (Fee, 1987) L'histoire de la santé publique a été l'une des identifier les problèmes de santé, développer les connaissances et l'expertise pour résoudre les problèmes et mobiliser le soutien politique et social autour des solutions. Malgré les énormes succès apportés par les découvertes scientifiques et les réformes sociales, et malgré une croissance phénoménale des activités gouvernementales dans le domaine de la santé, la résolution des problèmes de santé publique ne s'est pas faite sans


Réformes de la santé publique au XIXe siècle - Histoire

Mouvements de réforme dans l'Amérique du XIXe siècle


Le plus grand réformateur américain de la santé mentale

    A. Deuxième Grand Réveil - réveils religieux parmi les Protestants.

    1. Contrairement aux puritains, qui mettaient l'accent sur l'élection, la théologie arminienne déclarait que le salut était une question de choix individuel. Les individus devaient se repentir, confesser leurs péchés et accepter le don du salut de Dieu.

2. Concentrez-vous sur la seconde venue du Christ. Besoin de réforme de la société pour hâter le nouveau Royaume de Dieu.

3. Le plus grand impact chez les femmes. La mission évangélique de sauver les autres a donné aux femmes plus de statut, de but.

4. Les réveils de frontière ont présenté des appels émotionnels tout en offrant des réunions sociales pour les colons

B. Nouveaux groupes religieux formés comme instruments de réforme

    1. Des sociétés utopiques créées en réaction à la croissance urbaine et à l'industrialisation. Accent sur la communauté et le retrait de la société

2. Shakers--socialement radicaux. Familles abolies, célibat pratiqué et pleine égalité entre les sexes.

3. Mormons--Organisé par Joseph Smith en 1830 en tant que théocratie coopérative avec lui-même en tant que prophète. En raison de la persécution, Smith et ses partisans ont déménagé de New York à l'Ohio au Missouri à l'Illinois, où il a été assassiné par des opposants. Succédé par Brigham Young, qui a dirigé la migration vers l'Utah.

B. Expérience de la ferme Brook. Transcendantale dans l'orientation, rejetant les normes de la société et la pensée des Lumières, mettant l'accent sur l'individualisme et les mystères de la nature. Contributeurs célèbres : Emerson, Thoreau, Hawthorne, Melville.

    A. Tempérance - base religieuse en violation du Sabbat. Mouvement déplacé de la modération à l'abstinence à l'interdiction dans ses objectifs. Dirigé par des femmes mais soutenu par des propriétaires d'usines qui avaient un absentéisme massif le lundi.

B. Éducation - éducation obligatoire dans tous les États d'ici 1860. Dirigée par Horace Mann, qui a laïcisé le programme et l'a rendu plus pratique pour former les citoyens.

C. Droits des femmes - les femmes étaient considérées comme tellement inférieures aux hommes qu'elles n'étaient pas autorisées à faire des études supérieures, à voter ou à contrôler leurs propres biens

    1. Les sœurs Grimké (1838) ont commencé par l'abolitionnisme, puis se sont tournées vers l'attaque de la position subalterne des femmes. Similitudes avec la position des esclaves notées.

2. Déclaration de Seneca Falls (1848)--déclaration de mauvais traitements infligés aux femmes par des hommes.

3. Amélioration rendue possible par :

    a) L'esprit démocrate de la période jacksonienne, qui a poussé les réformateurs à réclamer le suffrage des femmes

b) La révolution industrielle a démontré aux femmes qu'elles pouvaient accéder à des professions

c) Mouvements de réforme, où les femmes pouvaient faire la croisade à égalité avec les hommes.

2. L'abolitionnisme s'est développé dans les années 1830 en mettant l'accent sur l'égalité raciale. L'intention de libérer, puis d'éduquer les Noirs.

    a) William Lloyd Garrison Le Libérateur a demandé l'abolition immédiate.

b) Theodore Weld a œuvré pour une émancipation progressive par la conversion religieuse. Utilisé Oberlin College comme terrain d'entraînement pour les abolitionnistes

c) Les abolitionnistes organisés faisaient passer en contrebande 2 000 esclaves par an du Sud vers le Canada et inondaient le Congrès de pétitions malgré la règle du bâillon (1836) qui interdisait la discussion de l'esclavage au Congrès.


Regard sur l'histoire

La cause de la santé publique était au plus bas après la retraite forcée d'Edwin Chadwick en 1854, mais même ainsi, des progrès avaient été réalisés. La loi sur la vaccination de 1853 exigeait que les parents et les tuteurs prennent des dispositions pour la vaccination des nourrissons dans les quatre mois suivant la naissance. Même s'il n'y avait pas de dispositions d'application, dans les années 1860, environ les deux tiers des enfants nés étaient vaccinés et le taux de mortalité dû à la variole a diminué en conséquence. Le Nuisances Removal Act de 1855 était une conséquence de l'épidémie de choléra de 1853-1854 et exigeait des autorités locales qu'elles nomment des inspecteurs sanitaires. Il a également donné aux magistrats le pouvoir d'ordonner la cessation des nuisances et le pouvoir aux autorités locales de saisir une nuisance aux frais de l'occupant.[1]

Il y avait cependant une grande différence entre l'adoption d'actes par le Parlement et l'application d'une politique efficace contre l'opposition des autorités locales et des propriétaires fonciers qui voyaient dans la réforme sanitaire une source de dépenses injustifiées. Malgré tous les efforts déployés, les progrès ont été lents. Le taux de mortalité entre 1841-1845 et 1861-1865 a en fait légèrement augmenté et, par conséquent, il est juste de conclure que la situation sanitaire et environnementale générale est restée en grande partie inchangée. La santé publique était un problème bien plus complexe que ne l'avaient envisagé les pionniers des années 1840. Pour Chadwick, la santé publique était simplement une question d'amélioration de l'assainissement et de l'approvisionnement en eau. En réalité, le problème avait des causes environnementales beaucoup plus larges, la pression de la population, le mauvais logement et la mauvaise alimentation et Chadwick avait constamment sous-estimé l'importance des questions médicales.

Au cours des vingt années qui ont suivi 1854, les progrès réalisés en matière de santé publique ont été en grande partie des développements scientifiques et médicaux. Cela peut être vu dans l'analyse statistique de la mortalité par William Farr dans le département du registraire général après 1839 et les améliorations dans la compréhension de la transmission des maladies. D'importantes enquêtes indépendantes ont été menées pendant l'épidémie de choléra de 1848-1849 par John Snow à Londres et William Budd à Bristol, tous deux diagnostiquant la cause du choléra en tant qu'organisme vivant propagé dans l'eau potable et se reproduisant dans l'intestin humain. [2] En effet, on peut affirmer qu'en 1870, l'analyse des causes des problèmes de santé avait pris une longueur d'avance sur les mécanismes administratifs efficaces pour y remédier.

L'éclipse de la carrière d'Edwin Chadwick coïncide avec l'ascension de John Simon (1816-1904).[3] Médecin de formation, il a été nommé premier médecin-hygiéniste de la ville de Londres en octobre 1848 avec un salaire de 163500 par an (éventuellement 163800.). Simon se mit aussitôt au travail avec une minutie caractéristique et présenta une série de rapports annuels et autres aux commissaires des égouts de la ville. Ils ont été réimprimés officieusement en 1854, avec une préface dans laquelle Simon parlait avec force de « la prévalence nationale de la négligence sanitaire » et démontrait le besoin urgent d'un contrôle de la santé publique par un ministre d'État responsable.[4]

Portrait de Sir John Simon, Wellcome Library, Londres

Le conseil général de la santé a été reconstitué en 1854, et par un autre acte de 1855, il a été habilité à nommer un médecin. Simon accepte le poste en octobre 1855. Le conseil fait l'objet de renouvellements annuels successifs de ses pouvoirs et le nouveau bureau a un but indéfini et une stabilité douteuse. Simon a produit plusieurs rapports précieux et complets pour le conseil général de la santé : sur la relation du choléra à l'approvisionnement en eau de Londres en 1856, sur la vaccination en 1857 et des rapports sur l'état sanitaire du peuple d'Angleterre et sur la constitution de la profession médicale en 1858.[5] En 1858, le conseil a été aboli, ses fonctions étant reprises par le Conseil privé en vertu de la Loi sur la santé publique de 1858 et Simon est resté médecin. La loi de 1858 n'a été rendue permanente qu'en 1859 face à une forte opposition[6]. En tant que médecin du Conseil privé, il institua en 1858 des rapports annuels sur le fonctionnement de son département, traitant chaque année de sujets particuliers avec une perspective large et une expression concise et graphique. Entre 1858 et 1871, Simon jouissait implicitement de la confiance de ses supérieurs officiels, avait carte blanche et ralliait à son secours une bande de collaborateurs dévoués, qui contribuèrent à faire du service médical un instrument efficace de changement.

Une grande partie de l'œuvre de Simon a été profondément affectée par les épidémies de choléra de 1848-1849 et de 1853-1854 et, comme d'autres réformateurs, il considérait les problèmes de la ville aussi bien comme moraux que matériels. De sa nomination au Conseil de santé en 1855 jusqu'à sa démission en 1876, l'accent de son travail s'est déplacé vers l'enquête statistique et l'enquête scientifique exacte. Ses rapports ont joué un rôle important dans le développement de l'intervention de l'État dans les problèmes de santé publique.[7] En 1857, Simon avait publié son Articles relatifs à l'histoire et à la pratique de la vaccination. Dix ans plus tard, la loi a été renforcée par une nouvelle loi qui à la fois resserrait les procédures et offrait des moyens d'améliorer le vaccin.[8] Dans le Vaccination Act 1871, à la suite d'une très grave épidémie de variole, les Boards of Guardians étaient tenus par la loi de nommer un agent de vaccination rémunéré. D'autres maladies infectieuses auxquelles les rapports ont prêté attention étaient la variole, qui est réapparue en 1865-1866, la typhoïde, la scarlatine et la diphtérie. Il y a eu des études sur les maladies "industrielles" comme les affections pulmonaires produites chez les mineurs, les potiers et les broyeurs d'acier. Une loi inefficace sur la falsification des aliments a été adoptée en 1860, précurseur d'une législation plus ambitieuse en 1872 et 1875, par laquelle les autorités locales ont dû employer des analystes publics pour tester les aliments. La loi sur les alcalis de 1863 a été la première d'une série de lois visant à lutter contre la pollution par les gaz acides.[9]

Affiche sur la variole : Shropshire Archives : DA3/889/7

Le onzième rapport de Simon de 1866 considérait la nécessité de consolider les différentes législations et agences administratives relatives à la santé publique. La base solide de connaissances scientifiques et médicales qui n'existait pas sous Chadwick, signifiait qu'une législation efficace était désormais possible. La menace du choléra a aidé à produire la loi sanitaire de 1866 qui a donné aux autorités locales des pouvoirs accrus pour assurer le drainage des maisons et l'approvisionnement en eau. Il prévoyait des dispositions plus strictes pour la suppression des nuisances et des pouvoirs supplémentaires étaient conférés pour réglementer les maladies transmissibles. Il a fait le devoir spécifique des autorités d'inspecter leurs districts et de supprimer les nuisances et en cas de non-respect et en cas de plainte, le ministre de l'Intérieur avait le pouvoir d'envoyer un inspecteur et, si la négligence était établie, d'ordonner à l'autorité agir. Si mal rédigée qu'ait été cette législation, elle incluait le principe vital d'une fourniture uniforme et universelle de protection sanitaire combinée à des pouvoirs d'exécution obligatoires sur les autorités locales qui ont constitué la base des réformes administratives des années 1870.

En août 1871, à la suite du rapport de la Commission royale sur les conditions sanitaires, le Poor Law Board, le Local Government Office of the Home Office et le département médical du Conseil privé ont fusionné pour former un nouveau département, le Local Government Board. Simon est devenu son médecin-chef dans la conviction que ses pouvoirs indépendants seraient étendus plutôt que diminués.Mais ni Sir James Stansfeld, président du conseil d'administration, ni Sir John Lambert, secrétaire organisateur, n'étaient prêts à accepter l'indépendance administrative de Simon. Il a protesté dans des minutes vigoureuses et des appels qui ont été renouvelés lorsque George Sclater-Booth est devenu président en 1874. Après une bataille acharnée avec le Trésor, son bureau a été aboli, Simon a pris sa retraite en mai 1876 et la cause du progrès sanitaire scientifique a été lésé par sa retraite.[10]

Les réformes pratiques ont été longues à mettre en œuvre et les travaux médicaux et scientifiques, associés à Simon, ont été réduits dans les années 1870. Le nouveau Conseil du gouvernement local était dominé par les anciens fonctionnaires de la loi sur les pauvres et ils avaient un point de vue différent de celui de Simon en gardant le point de vue scientifique médical hors de l'élaboration des politiques en faveur des principes administratifs hérités de la loi sur les pauvres. Le résultat au cours des années 1870 et 1880 a été une législation qui a établi des structures administratives ou a consolidé la législation existante. En 1869, le premier ministre libéral William Gladstone avait mis sur pied une commission royale chargée d'examiner les lois et l'administration sanitaires. Il a fait rapport en 1871 et ses recommandations ont été incorporées dans la loi sur la santé publique de 1872. La loi de 1872 a rationalisé les autorités sanitaires dans tout le pays et a rendu obligatoire la nomination de médecins hygiénistes. Enfin, en 1875, une loi de santé publique codificatrice couvrait l'ensemble du domaine de la santé publique, de l'assainissement et de la prévention des nuisances. Elle s'accompagne d'une législation dans des domaines connexes : une loi de 1875 réglementant la vente d'aliments et de boissons une loi de 1876 sur la pollution des rivières en 1879 consolidant la loi sur les maladies contagieuses chez les animaux est consolidée la loi de prévention des maladies de 1883 n'appauvrit plus les bénéficiaire d'un traitement à l'hôpital pour des maladies infectieuses et, la loi de 1889 sur la notification des maladies infectieuses a persuadé un grand nombre d'autorités sanitaires locales d'établir des hôpitaux d'isolement, une situation étendue aux zones rurales par la loi sur les hôpitaux d'isolement de 1893.

La première phase de la réforme de la santé publique a été dominée par Edwin Chadwick, la phase ultérieure par Sir John Simon. Tous deux ont quitté le pouvoir, déçus par leur incapacité à mettre en œuvre les réformes comme ils le souhaitaient. Paradoxalement, Chadwick a démissionné à cause des critiques de trop de contrôle central et Simon à cause de trop peu. À certains égards, les paramètres du débat sur la santé publique avaient changé au début des années 1880. La structure administrative nationale et les organismes chargés de l'application étaient en place. L'attention du public, cependant, s'est déplacée pour se concentrer sur les grandes villes, en particulier sur Londres qui, indépendamment de sa taille, souffrait de ses propres problèmes. L'enjeu est devenu celui du logement.

[1] Hamlin, Christopher, « De la sphère publique à la santé publique : la transformation des « nuisances » dans Sturdy, Steve, (éd.), Médecine, santé et sphère publique en Grande-Bretagne, 1600-2000, (Routledge), 2002, pp. 189-204, Brenner, J.F., ‘Le droit des nuisances et la révolution industrielle’, Revue d'études juridiques, Vol. 3, (1973), pp. 403-433 et McLaren, J.P.S., ‘Nuisance Law and the Industrial Revolution: Some Lessons from Social History’, Journal d'études juridiques d'Oxford, Vol. 3, (1983), pages 155-222.

[2] Vandenbroucke, Jan P., ‘Changing images of John Snow in the history of epidemiology’, in Morabia, Alfredo, (éd.), Une histoire des méthodes et des concepts épidémiologiques, (Birkhaeuser Verlag), 2004, 141-148.

[3] Lambert, Royston, Sir John Simon 1816-1904, (MacGibbon & Kee), 1963 est la principale étude biographique.

[4] Simon, Jean, Rapports relatifs à l'état sanitaire de Londres, (J.W. Parker et fils), 1854.

[5] Stokes, T.N., ‘A Coleridgean contre les corporations médicales : John Simon et la campagne parlementaire pour la réforme de la profession médicale, 1854-1858’, Antécédents médicaux, Vol. 33, (1989), pages 343-359.

[6] Hardy, Anne, « La santé publique et l'expert : les médecins hygiénistes de Londres, 1856-1900 – 8217, dans Macleod, R. M., (éd.), Gouvernement et expertise : spécialistes, administrateurs et professionnels, 1860-1919, (Cambridge University Press), 1988, p. 128-142.

[7] Seaton, Edward, (éd.), Rapports de santé publique de Sir John Simon, deux Vols. (J. & A. Churchill), 1887.


Terme sujet à confusion, utilisé pour désigner différentes versions de la santé publique récente. Mode de vie santé publique des années 1970, en référence à Rapport Lalonde, a mis l'accent sur la responsabilité individuelle dans la prévention des problèmes de santé. Les limites de cette approche ont conduit à une nouvelle santé publique des années 1980, axée sur les préoccupations environnementales et les inégalités en matière de santé. Des changements plus récents mettent l'accent sur le rôle de la prévention clinique et de la génétique.

Les maladies professionnelles sont plus répandues en raison de la révolution industrielle. Les États européens ont introduit une législation pour réglementer la santé et la sécurité du travail en usine au 19ème siècle. Des systèmes d'inspection des usines se sont développés en Grande-Bretagne et en Prusse. La santé au travail était un moteur important des systèmes d'assurance sociale, mais elle avait tendance à rester distincte de la santé publique traditionnelle.


Qui gardera le public en bonne santé ? : Éduquer les professionnels de la santé publique pour le 21e siècle (2003)

L'HISTOIRE

Cette section traite de deux grandes phases de l'éducation à la santé publique en Amérique. 1 La première phase, au cours de laquelle des écoles indépendantes de santé publique ont été créées pour la première fois, s'est déroulée entre 1914 et 1939 environ et a été financée par des organismes philanthropiques. La deuxième phase, qui chevauchait légèrement la première, a été marquée par un financement fédéral et étatique et couvre les années 1935 à nos jours. Après ce bref aperçu historique, nous discutons de l'état actuel de l'éducation en santé publique aux États-Unis.

Éducation à la santé publique : 1914 et 1939

À la fin du 19e siècle, les écoles de médecine avaient proliféré. Il existait également de nombreuses écoles d'infirmières, créées par les hôpitaux pour fournir une main-d'œuvre bien formée. Cependant, il n'y avait pas de modèle d'éducation ou de carrière distinct pour les agents de santé publique, la plupart étaient des médecins en exercice qui étaient appelés à aider avec les maladies épidémiques en temps de crise. C'est dans ce contexte que le personnel de la Rockefeller Sanitary Commission a tenté d'enrôler des agents de santé publique du sud des États-Unis pour

Le contenu de la section Histoire de ce chapitre est extrait de l'article commandé préparé pour le comité par Elizabeth Fee, Ph.D. Le document figure dans son intégralité à l'annexe D.

participer à une campagne d'éradication de l'ankylostome. Ils ont trouvé peu d'intérêt ou de dévouement pour la santé publique, ce qui a amené Wickliffe Rose, l'architecte et organisateur de la commission, à croire qu'une nouvelle profession était nécessaire, composée d'hommes et de femmes qui consacreraient toute leur carrière à contrôler la maladie et à promouvoir la santé au un niveau de population. Trois approches possibles pour l'éducation à la santé publique ont été débattues : l'ingénierie ou l'environnement, la sociopolitique et la biomédicale.

Rose a enrôlé Abraham Flexner dans le cadre de l'établissement d'une formation pour une carrière distincte en santé publique. Le 16 octobre 1914, Flexner a réuni 11 représentants de la santé publique et 9 administrateurs et dirigeants de Rockefeller pour une réunion. Il a été décidé qu'il y avait essentiellement trois catégories d'agents de santé publique : ceux ayant un pouvoir exécutif tels que les commissaires à la santé des villes et des États, les experts techniques dans des domaines spécifiques tels que les bactériologistes, les statisticiens et les ingénieurs et les agents de terrain tels que les les inspecteurs des aliments et les infirmières de la santé publique.

Rose a présenté des idées pour un système d'éducation à la santé publique centré sur une école scientifique affiliée à une université, à forte intensité de recherche, distincte d'une école de médecine, dont les diplômés seraient stratégiquement placés à travers les États-Unis. Cette école scientifique centrale de santé publique serait liée à un réseau d'écoles publiques qui envoyaient des agents de vulgarisation sur le terrain et mettaient l'accent non seulement sur l'éducation à la santé publique, les cours de courte durée et les cours de vulgarisation pour améliorer les compétences des agents de santé sur le terrain, mais aussi démonstrations de bonnes pratiques. Le plan tel qu'il a été mis en œuvre, cependant, se concentrait sur la recherche et ignorait largement la pratique de la santé publique, l'administration, les soins infirmiers en santé publique et l'éducation sanitaire. L'aspect biomédical de la santé publique a été souligné à l'exclusion de son contexte social et économique et aucune attention n'a été accordée aux sciences politiques ou à la nécessité de planifier des réformes sociales ou économiques.

L'École d'hygiène et de santé publique de l'Université Johns Hopkins est devenue la première école de santé publique dotée, ouverte pendant l'épidémie de grippe de 1918. Plus tard, les responsables de la Fondation Rockefeller ont accepté de financer d'autres écoles de santé publique, notamment celles de Harvard et de Toronto. Ces premières écoles étaient des institutions privées bien dotées qui favorisaient les personnes titulaires d'un diplôme en médecine, avaient des programmes fortement orientés vers les sciences de laboratoire et mettaient l'accent sur les maladies infectieuses. Parce que la Fondation Rockefeller a accordé des bourses à des diplômés en médecine du monde entier, les écoles avaient tendance à avoir une saveur internationale. Les programmes de formation sur le terrain n'ont pas été soulignés. En 1930, ces premières écoles formaient un petit nombre de personnes ayant une formation scientifique sophistiquée, mais elles ne produisaient pas le grand nombre nécessaire d'agents de santé publique, d'infirmières et de techniciens de l'assainissement.

Éducation à la santé publique : de 1935 à nos jours

L'adoption de la loi sur la sécurité sociale de 1935 a fortement stimulé le développement ultérieur de l'enseignement de la santé publique. Les dispositions de cette loi ont augmenté le financement du service de santé publique et ont fourni des subventions fédérales aux États pour les aider à développer leurs services de santé publique. La loi fédérale exigeait désormais que chaque État établisse des qualifications minimales pour le personnel de santé employé avec l'aide fédérale et recommandait au moins une année d'études supérieures dans une école de santé publique agréée. Pour la première fois, le gouvernement fédéral a fourni des fonds, administrés par les États, pour la formation en santé publique. Dans l'ensemble, les États ont budgétisé plus de 1 500 stagiaires en santé publique et les programmes de formation existants ont rapidement été remplis à pleine capacité. En raison de la demande croissante de diplômes en santé publique, plusieurs universités d'État ont ouvert de nouvelles écoles ou divisions de santé publique et les écoles de santé publique existantes ont élargi leurs inscriptions.

En 1936, 10 écoles offraient des diplômes ou des certificats en santé publique exigeant au moins un an de résidence : Johns Hopkins, Harvard, Columbia, Michigan, Californie à Berkeley, Massachusetts Institute of Technology, Minnesota, Pennsylvanie, Wayne State et Yale (Committee on Professional Éducation, 1937). En 1938, plus de 4 000 personnes (dont 1 000 médecins) avaient reçu une formation en santé publique grâce à des fonds fournis par le gouvernement fédéral par l'intermédiaire des États. L'augmentation du financement et le besoin continu de diplômés supplémentaires en santé publique ont conduit de nombreux collèges et universités à ouvrir des départements de santé publique et à établir des programmes offrant des cours de formation de quelques mois ou même de quelques semaines. Des fonds fédéraux de formation ont été alloués à la Californie, au Michigan, au Minnesota, à Vanderbilt et à la Caroline du Nord pour développer des cours de courte durée pour la formation rapide du personnel de santé publique.

L'énorme poussée à la fin des années 1930 vers la formation d'un plus grand nombre de praticiens de la santé publique était également une poussée vers des programmes de formation pratique plutôt que vers la recherche. Les départements de santé publique voulaient du personnel avec un an d'éducation en santé publique : généralement, la maîtrise en santé publique (M.P.H.) diplôme généraliste. S'ils n'arrivaient pas à attirer des praticiens de la santé publique titulaires de ce diplôme, ils optaient pour une personne ayant quelques mois de formation en santé publique. Idéalement, ils voulaient également des personnes qui comprenaient les problèmes pratiques de santé publique plutôt que des spécialistes scientifiques diplômés en recherche. Ainsi, l'éducation à la santé publique dans les années 1930 avait tendance à être orientée vers la pratique, avec un accent considérable sur des domaines tels que l'administration de la santé publique, l'éducation sanitaire, les soins infirmiers en santé publique, les statistiques de l'état civil, la lutte contre les maladies vénériennes et les services de santé communautaire. Pendant cette période également, de nombreuses écoles ont développé des programmes de formation sur le terrain dans les communautés locales où leurs étudiants ont pu acquérir une expérience

dans le monde pratique de la santé publique et se préparer à des rôles au sein des services de santé locaux. Les années 30 ont donc été les premières années de l'éducation communautaire en santé publique.

La croissance des programmes de formation courte en éducation à la santé publique s'est poursuivie tout au long des années de guerre pour répondre à la demande de médecins, d'infirmières et d'agents de l'assainissement ayant au moins une formation minimale en maladies tropicales, parasitologie, lutte contre les maladies vénériennes, assainissement de l'environnement et diverses maladies infectieuses. . Pour les zones de production industrielle en plein essor à la maison, l'hygiène industrielle était en demande pour les zones avec des campements militaires, l'ingénierie sanitaire et la lutte contre le paludisme étaient des préoccupations urgentes.

Les écoles de santé publique et les programmes de formation en santé publique ont réorganisé leurs programmes d'enseignement pour répondre à ces besoins et ont formé un grand nombre de professionnels de la santé possédant une formation spécialisée dans des domaines hautement prioritaires. Les écoles de santé publique axées sur la recherche, telles que Hopkins et Harvard, ont maintenu leurs programmes de recherche en grande partie en recrutant des étudiants étrangers&mdashmany d'Amérique latine&mdash pour doter leurs programmes de laboratoire et de terrain.

Les doyens des écoles de santé publique étaient préoccupés par la croissance rapide des programmes d'éducation à la santé publique et en 1941 ont organisé l'Association des écoles de santé publique (ASPH) pour promouvoir et améliorer l'enseignement supérieur pour les professionnels de la santé publique. En 1946, le Comité sur la formation professionnelle de l'American Public Health Association a commencé à surveiller les normes de l'éducation en santé publique au milieu de plaintes selon lesquelles des cours de formation en santé publique à but lucratif et de qualité douteuse offraient des diplômes en santé publique par correspondance de professeurs qui ne connaissaient même pas leur nomination (Shepard, 1948). La demande de normes minimales adéquates augmentait. Cependant, une enquête de 1950 sur les écoles de santé publique a également révélé des difficultés majeures. Ces écoles étaient surpeuplées et sous-financées, et manquaient de professeurs clés, d'espaces de classe et de laboratoire et de l'équipement nécessaire (Rosenfeld et al., 1953). Sous la pression de fournir plus d'expérience pratique, les doyens ont fait valoir qu'ils avaient besoin d'une augmentation de 70 pour cent du personnel enseignant à temps plein pour élargir les domaines d'enseignement appliqués. al., 1953).

Compte tenu de la forte demande de diplômés en santé publique et du besoin d'écoles et de programmes pour les former, il n'est pas surprenant que les critères d'accréditation des écoles de santé publique mis en œuvre au milieu du siècle aient été relativement peu exigeants par rapport aux normes actuelles. Pour être accréditées, les écoles devaient avoir au moins huit professeurs à temps plein ainsi que des salles de conférence, des salles de séminaire et des installations de laboratoire adéquates et devaient être situées à proximité des services de santé publique locaux qui pouvaient être utilisés pour &ldquoobservation et critique.». De plus, ces services de santé publique

les services devaient être d'une qualité suffisamment élevée "pour rendre l'observation fructueuse" (Winslow, 1953).

Pendant quelques années après la Seconde Guerre mondiale, les concepts de médecine sociale, d'épidémiologie sociale et d'écologie de la santé ont pris de l'importance. De nouveaux cours ont été élaborés qui mettaient l'accent sur le contexte social et économique des problèmes de santé. Les écoles de santé publique ont institué des cours axés sur la population mondiale et l'approvisionnement alimentaire l'impact de l'industrie et des transports sur la santé l'impact des forces culturelles, sociales et économiques sur la santé l'évaluation de l'état de santé et la santé publique en tant que service communautaire (Winslow, 1953 ). A Pittsburgh, Thomas Parran avait décidé que le programme devrait être organisé autour de "la présentation systématique de sujets illustratifs qui traitent de l'interrelation de l'homme et de son environnement total et du cadre politique, économique et social dans lequel l'agent de santé doit travailler" (Blockstein , 1977). Le cours de base de Yale&rsquo sur les &ldquoprincipes et la pratique de la santé publique&rdquo était également organisé autour d'une série de séminaires interdisciplinaires se déroulant tout au long de l'année universitaire. Winslow a commenté avec approbation que les onze écoles de santé publique constituaient « onze laboratoires d'expérimentation dans lesquels de nouvelles approches pédagogiques sont constamment mises au point » (Winslow, 1953).

L'impression générale des écoles de santé publique accréditées en 1950 était qu'elles faisaient un bon travail de préparation des praticiens de la santé publique par le biais de cours et de travaux sur le terrain, que le nombre de professeurs et d'étudiants augmentait et que les innovations en matière de programmes et de recherche semblaient prometteuses. Les principales plaintes des écoles semblaient être le manque de financement pour payer les professeurs, agrandir l'espace et acheter du matériel.

Alors que les écoles de santé publique s'inquiétaient du manque d'argent, le financement principal finançait la construction d'hôpitaux communautaires par le biais du programme Hill-Burton, et les National Institutes of Health (NIH) connaissaient une croissance rapide du financement de la recherche. Les instituts se sont développés avec d'énormes augmentations de ressources financières, transférant la plupart de leurs fonds aux universités et aux facultés de médecine sous forme de subventions de recherche. Les subventions ont été attribuées sur la base des décisions de comités d'examen par les pairs composés d'experts non fédéraux dans les domaines de recherche pertinents. Les libéraux, les conservateurs, les doyens des facultés de médecine et les chercheurs étaient tous satisfaits du système, et les membres du Congrès étaient ravis de financer un programme aussi populaire et non controversé (Strickland, 1972 Ginzberg et Dutka, 1989).

Dans cet environnement, les écoles de santé publique devaient rivaliser avec les écoles de médecine pour les subventions de recherche dans un système dominé par de puissants professeurs d'écoles de médecine. Les principaux bailleurs de fonds historiques des écoles de santé publique (les principales fondations) tournaient leur intérêt vers la création de départements de médecine préventive et de médecine communautaire au sein des facultés de médecine. De plus, le conservatisme politique croissant et la

L'ère McCarthy avait un impact négatif sur les opinions sur la santé publique.

Pour survivre, les écoles de santé publique se sont tournées vers le financement de la recherche pour payer les salaires des membres du corps professoral supplémentaires, au motif que les nouveaux professeurs pourraient consacrer une partie de leur temps à l'enseignement et une partie de leur temps à la recherche financée. Au fur et à mesure de la mise en œuvre de cette stratégie, le schéma suivant a émergé. Si un département particulier au sein d'une école était principalement consacré à l'enseignement ou à la pratique de la santé publique, le nombre de professeurs restait stable ou diminuait progressivement. Si le département se consacrait à la recherche et réussissait raisonnablement à financer cette recherche, le département grandissait, parfois à un rythme impressionnant.Même les doyens qui privilégiaient fortement l'enseignement et la formation sur le terrain par rapport à la recherche sont devenus incapables de résister aux pressions qui ont encouragé la recherche au détriment de la formation pratique. Le financement disponible et le corps professoral adapté par l'éducation, l'expérience et la personnalité pour réussir dans le système de recherche ont façonné les écoles de santé publique et déterminé leurs priorités.

Parce que le système de financement de la recherche n'était pas orienté vers la recherche sur le terrain, la pratique de la santé publique, l'administration de la santé publique, les sciences sociales, l'histoire, la politique, le droit, l'anthropologie ou l'économie, les sciences de laboratoire avaient tendance à prospérer tandis que la pratique et d'autres disciplines ont souffert. L'orientation communautaire des années 1930 a disparu et les programmes de formation sur le terrain ont pratiquement cessé d'exister.

Au fur et à mesure que les professeurs se retiraient dans leurs laboratoires, ils se distanciaient davantage des problèmes des services de santé locaux, qui éprouvaient des difficultés croissantes. Les subventions fédérales aux États pour les programmes de santé publique ont régulièrement diminué au cours des années 1950, les montants totaux étant tombés de 45 millions de dollars en 1950 à 33 millions de dollars en 1959. Compte tenu de l'inflation, cela représentait une baisse spectaculaire du pouvoir d'achat (Terris, 1959 ). Faute de fonds, les services de santé ne pouvaient pas se permettre de nouvelles personnes ou initier de nouveaux programmes. Les départements de la santé ont dirigé des programmes sous-financés avec des personnes sous-qualifiées qui ont répondu à des bureaucrates insensibles.

Entre 1947 et 1957, le nombre d'élèves scolarisés dans les écoles de santé publique a diminué de moitié. Alarmés, Ernest Stebbins de Johns Hopkins et Hugh Leavell de Harvard, représentant l'ASPH, ont exhorté le Congrès à soutenir l'éducation à la santé publique. Ils ont trouvé une audience particulièrement sympathique chez le sénateur Lister Hill et le représentant George M. Rhodes, et en 1958, le Congrès a adopté un programme d'urgence de deux ans autorisant 1 million de dollars par an en subventions fédérales à répartir entre les écoles de santé publique accréditées.

La première conférence nationale sur la formation en santé publique en 1958 a noté que ces fonds avaient fourni 1 000 stages et avaient grandement amélioré le moral des agences de santé publique. La conférence a en outre demandé des crédits pour les bourses d'enseignement et les coûts de construction des installations d'enseignement, et a demandé qu'un soutien salarial des professeurs soit fourni pour l'enseignement.

Son rapport s'est terminé par un vibrant appel à valoriser l'éducation en santé publique comme vitale pour la défense nationale :

Le jour de la maladie et de la mort est quotidien. La ligne de bataille est dans notre propre communauté. Pour tenir cette ligne de bataille, nous devons dépendre quotidiennement de médecins, d'infirmières, de biochimistes, d'ingénieurs en santé publique et d'autres spécialistes spécialement formés pour la protection normale des maisons, des écoles et des lieux de travail d'une ville non identifiée quelque part en Amérique. Cette ville n'a, aujourd'hui, ni le personnel ni les ressources de connaissances nécessaires pour la protéger (U.S. DHEW, 1958).

Le président Dwight Eisenhower a signé le projet de loi Hill-Rhodes, autorisant 1 million de dollars par an en subventions de formule pour les écoles de santé publique accréditées et 2 millions de dollars par an pendant cinq ans pour les subventions de formation par projet entre 1957 et 1963 le Congrès des États-Unis a affecté 15 millions de dollars pour soutenir les stagiaires en santé publique . La tendance à la baisse des inscriptions en santé publique a été stoppée. Entre 1960 et 1965, le nombre total de candidats aux écoles de santé publique a plus que doublé le nombre de membres du corps professoral a augmenté de 50 pour cent l'espace moyen occupé a augmenté de 50 pour cent et le revenu moyen des écoles a plus que doublé (Fee et Rosenkrantz, 1991 ).

Après l'adoption de la législation Medicare et Medicaid en 1965, les agences de santé des États se sont tournées vers les écoles de santé publique pour fournir la base scientifique d'une prise de décision rationnelle dans la prestation des services de santé et la formation des administrateurs de soins médicaux et des gestionnaires financiers. L'ASPH a estimé que 6 220 nouveaux postes dans l'administration des soins médicaux nécessitaient une formation de niveau universitaire (ASPH, 1966). Le Service de santé publique des États-Unis a fourni un financement rapide aux écoles de santé publique pour dispenser des cours de courte durée sur l'administration des services de santé.

Les années 1960 ont apporté des progrès majeurs au mouvement des droits civiques et à la guerre du président Lyndon B. Johnson contre la pauvreté, qui comprenait le Bureau de l'égalité des chances (OEO). L'OEO a aidé à créer 100 centres de santé de quartier et le ministère de la Santé, de l'Éducation et du Bien-être social (DHEW) en a soutenu 50 autres. Un fort mouvement environnemental s'est développé suite à la publication de Rachel Carson&rsquos Printemps silencieux en 1962. En 1970, le Jour de la Terre a attiré 20 millions d'Américains dans des manifestations contre les agressions contre la nature. En 1990, le Jour de la Terre a attiré 200 millions de participants dans 140 pays (McNeil, 2000). L'Environmental Protection Agency (EPA) a été créée et le premier Clean Air Act a été adopté en 1970. L'Occupational Safety and Health Administration (OSHA) et le National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) ont également été créés au cours de cette période.

Tout au long des années 1960 et au début des années 1970, les écoles de santé publique ont prospéré grâce au financement fédéral disponible pour les programmes d'enseignement et la recherche.

En 1960, il y avait 12 écoles de santé publique accréditées aux États-Unis, 8 ont été ajoutées entre 1965 et 1975. Entre 1965 et 1972, les inscriptions d'étudiants ont encore doublé, la grande majorité étant des candidats à la maîtrise en santé publique (M.P.H.). La tendance à admettre plus d'étudiants qui n'étaient pas médecins et plus d'étudiants sans expérience préalable en santé publique s'est poursuivie. En 1946, 61 pour cent de tous les étudiants admis dans les écoles de santé publique pour le M.P.H. étaient médecins en 1968 et 1969, ce chiffre était tombé à seulement 19% de M.P.H. candidats (Hall, 1973).

Parallèlement à la croissance des écoles de santé publique accréditées, il y a eu une croissance rapide d'autres formes d'enseignement de la santé publique et des services de santé. Des programmes d'études supérieures ont été établis dans divers départements et écoles universitaires (par exemple, ingénierie, médecine, sciences infirmières, affaires, travail social, éducation et communication) offrant des diplômes dans des domaines tels que la santé environnementale, la gestion et l'administration de la santé, la nutrition, les soins infirmiers en santé publique , et l'éducation à la santé. Les universités créaient des programmes populaires de baccalauréat en administration de la santé, en génie de l'environnement, en éducation sanitaire et en nutrition. Au milieu des années 1970, quelque 69 000 étudiants étaient inscrits dans divers programmes paramédicaux (Sheps, 1976). Bien que 5 000 diplômes d'études supérieures en santé publique soient décernés chaque année, environ la moitié de l'enseignement supérieur en santé publique se déroule en dehors des écoles de santé publique accréditées.

Puis, en 1973, le président Richard M. Nixon a recommandé de mettre fin au soutien fédéral aux écoles de santé publique et d'interrompre toutes les subventions de formation à la recherche, les stages directs et les bourses. J. Thomas Grayston de l'Université de Washington a reflété les réflexions du domaine lorsqu'il a déclaré :

le plus grand défi immédiat pour l'École de santé publique et de médecine communautaire est l'incertitude du financement fédéral provoquée par l'intention annoncée par l'administration de mettre fin ou de réduire considérablement le soutien fédéral à la formation du personnel de santé publique, associée à une proposition similaire visant à diminuer soutien à la formation à la recherche (Grayston, 1974).

Cependant, la menace d'élimination du financement a été évitée et, en 1976, le Congrès a adopté la Health Professions Educational Assistance Act (P.L. 94-484), qui prévoyait un certain nombre de programmes de formation aux professions de la santé. La tendance, cependant, était de se fier de plus en plus au financement ciblé de la recherche. Toujours en 1976, le Milbank Memorial Fund a publié son rapport détaillé, Enseignement supérieur pour la santé publique, proposant une nouvelle structure pour le système éducatif de santé publique&mdasha structure à trois niveaux.

Premièrement, les écoles de santé publique devaient éduquer les gens à assumer des postes de direction. Ensuite, les programmes des écoles supérieures prépareraient les grands

nombre de professionnels engagés dans la prestation de services spécialisés clairement différenciés, par exemple, des infirmières en santé publique, des éducateurs en santé et des spécialistes de la santé environnementale. Enfin, les programmes de baccalauréat pourraient fournir une partie du « personnel qualifié débutant » (MMF, 1976). Le rapport a identifié trois domaines clés de la santé publique sur lesquels les écoles devraient se concentrer : l'épidémiologie et la biostatistique, la politique sociale et l'histoire et la philosophie de la santé publique, et la gestion et l'organisation de la santé publique. En outre, le rapport recommandait que les écoles servent de ressources régionales en aidant les facultés de médecine et d'autres écoles liées à la santé à développer des programmes d'enseignement et de recherche en santé publique, elles devraient s'impliquer dans le fonctionnement des services de santé communautaire et les écoles devraient concevoir leurs recherches dans un cadre large établi par les besoins de la pratique de la santé publique.

Le rapport a eu peu d'impact. Sous le président Ronald Reagan, les pressions se sont intensifiées. Entre 1980 et 1987, les dépenses consacrées à l'enseignement des professions de la santé par le Bureau des professions de la santé du ministère de la Santé et des Services sociaux (DHHS) ont diminué de plus de 50 % par an, passant d'un sommet de 411 469 000 $ en 1980 à 189 353 000 $ en 1987. Bourses de stages à usage général accordées aux écoles de la santé publique est passé de 6 842 000 $ en 1980 à 2 958 000 $ en 1987. Les subventions de projet pour la formation des diplômés en santé publique ont été financées à 4 949 000 $ en 1980, mais sont tombées à zéro en 1982 et sont restées non financées jusqu'en 1987. Subventions de développement de programmes, financées à 7 456 000 $ en 1980 , n'ont pas été financés du tout en 1981 et 1982, mais ont ensuite récupéré avec un financement de 1 740 000 $ en 1983, puis de 2 856 000 $ en 1984 pour atteindre 9 787 000 $ en 1987. Les subventions pour les programmes d'études supérieures en administration de la santé ont été financées à 2 967 000 $ en 1980, sont tombées à 726 000 $ 1981, puis est passé à 1 416 000 $ en 1982 où le financement est resté assez stable, avec des niveaux de 1987 à 1 482 000 $ (US DHHS, 1988).

Le financement a continué d'être problématique pour les programmes d'éducation en santé publique et les écoles de santé publique. Au cours des années 90, les niveaux de financement sont restés presque constants. Pendant ce temps, les frais de scolarité et autres coûts ont continué d'augmenter, entraînant une réduction de la quantité de formation professionnelle en santé publique réellement dispensée. Au début du 21e siècle, nous constatons qu'un obstacle majeur au développement de la main-d'œuvre est le budget "incroyablement faible" alloué à la formation (Gebbie, 1999 PHLS, 1999).

À la suite des événements du 11 septembre 2001, il y a eu un nouvel intérêt pour la santé publique et des promesses de financement accru. S'ils sont utilisés à bon escient, ces fonds promis renforceront le système de santé publique grâce à des investissements à la fois dans les technologies nécessaires et dans des professionnels de la santé publique correctement formés et préparés. Pour mieux comprendre les besoins futurs de l'éducation en santé publique, il est important d'examiner son état actuel. Les pages suivantes donnent un bref aperçu de l'éducation à la santé publique aux États-Unis, examinent plus en détail les écoles de santé publique,

et décrire les progrès accomplis depuis le rapport historique L'avenir de la santé publique (OIM, 1988).

STATUT ACTUEL

De nombreux diplômés collégiaux qui travaillent en santé publique sont formés dans d'autres disciplines. Par exemple, sur l'ensemble du personnel de santé publique, les infirmières représentent environ 10,9 pour cent et les médecins environ 1,3 pour cent (Center for Health Policy, 2000). La liste HRSA des catégories de professions de la santé publique comprend les administrateurs, les professionnels, les techniciens, les services de protection, les paraprofessionnels, le soutien administratif, les artisans qualifiés et les travailleurs de service/maintenance. Dans ces catégories se trouvent un certain nombre de différents types de postes (voir l'annexe E pour la liste complète), y compris les professionnels de l'administration/des affaires, les travailleurs dentaires en santé publique, les vétérinaires en santé publique/spécialiste du contrôle des animaux, les techniciens en génie de l'environnement et les travailleurs communautaires/sur le terrain.

Dans le cadre de l'enseignement de la santé publique, le diplôme de base en santé publique est le M.P.H., tandis que le doctorat en santé publique (Dr.P.H.) est proposé pour une formation avancée en leadership en santé publique. Il existe également des personnes travaillant en santé publique qui reçoivent des diplômes universitaires (p. sciences du comportement. La main-d'œuvre de la santé publique comprend également de nombreux professionnels formés dans des disciplines telles que le travail social, la pharmacie, la dentisterie, la santé et l'administration publique.

La plupart des personnes qui reçoivent une éducation formelle en santé publique sont diplômées de l'une des 32 écoles de santé publique accréditées ou de l'une des 45 M.P.H. programmes. Le Conseil de l'éducation à la santé publique (CEPH) est chargé d'adopter et d'appliquer les critères qui constituent la base d'une évaluation d'accréditation. En 1998 et 1999, il y avait 5 568 diplômés des 29 écoles de santé publique accréditées à l'époque (ASPH, 2000). La majorité de ces diplômés (61,5 %) ont obtenu un M.P.H. diplôme, 28,4 pour cent supplémentaires ont obtenu une maîtrise dans une autre discipline et 10,1 pour cent ont obtenu un doctorat (ASPH, 2000). Selon une enquête menée par Davis et Dandoy (2001), les 45 programmes accrédités en santé communautaire et médecine préventive (CHPM) et en éducation à la santé communautaire (CHE) diplômés entre 700 et 800 étudiants de maîtrise chaque année.

Il existe d'autres programmes dans lesquels les étudiants reçoivent une formation de niveau master en santé publique. Ceux-ci comprennent des programmes en administration et affaires publiques, en administration de la santé et en M.P.H. programmes dans les écoles de médecine. En 1997 et 1998, un nombre inconnu des 9 947 diplômés des programmes de maîtrise en administration et affaires publiques (M.P.A.) ont mis l'accent sur la santé publique dans leur formation (NASPAA, 2002). L'Association des Universités

Les programmes d'administration de la santé rapportent qu'en 2000, 1 778 diplômés ont obtenu une maîtrise, certains (encore une fois un nombre inconnu) d'entre eux le M.P.H. et M.S. diplômes (AUPHA, 2000). En 1998, sur les 125 facultés de médecine américaines accréditées, 36 facultés de médecine offraient un programme combiné M.D./M.P.H. et 56 ont indiqué qu'ils enseignaient des cours obligatoires distincts sur des sujets tels que la santé publique, l'épidémiologie et la biostatistique (Anderson, 1999). Les travailleurs de la santé publique peuvent également recevoir une formation de premier cycle dans des collèges ou des universités qui offrent des programmes en sciences de l'environnement ou en éducation à la santé et promotion de la santé.

Bien qu'on ne sache pas exactement combien d'agents de santé publique il y a aujourd'hui aux États-Unis, on estime qu'environ 450 000 personnes occupent des postes salariés dans le domaine de la santé publique, et 2 850 000 supplémentaires offrent leurs services (Center for Health Policy, 2000). Il s'agit probablement d'un sous-dénombrement, selon le Center for Health Policy (2000), car les États déclarant le nombre de travailleurs dans leur juridiction n'incluent presque jamais d'informations sur les travailleurs de la santé publique trouvés dans les agences partenaires non gouvernementales et communautaires. De plus, des informations limitées sont obtenues concernant le nombre de bénévoles et de personnel salarié dans les organismes bénévoles. Les personnes qui obtiennent leur diplôme avec une formation en santé publique ne représentent toutefois qu'une petite partie de la main-d'œuvre en santé publique. À l'échelle nationale, il a été estimé que 80 pour cent des agents de santé publique n'ont pas de formation spécifique en santé publique (CDC, 2001c) et seulement 22 pour cent des directeurs généraux des services de santé locaux ont des diplômes d'études supérieures en santé publique (Turnock, 2001).

Écoles de santé publique

Les écoles de santé publique varient à bien des égards, notamment en termes de taille, d'organisation et de diplômes proposés. Toutes les écoles proposent des cours dans les cinq domaines identifiés comme essentiels à la santé publique : biostatistique, épidémiologie, sciences de la santé environnementale, administration des services de santé et sciences sociales et comportementales. L'étendue et l'étendue des offres au sein de ces catégories varient cependant. De plus, les écoles offrent des cours dans un certain nombre d'autres domaines, notamment la nutrition, les sciences biomédicales et de laboratoire, le contrôle des maladies, la génétique et bien plus encore (voir l'annexe A).

Progrès dans les écoles de santé publique

En 1988, le rapport de l'Institute of Medicine (IOM), L'avenir de la santé publique, décrit le domaine de la santé publique comme étant en désarroi (IOM, 1988). Ce rapport était axé sur la pratique de la santé publique, mais il contenait un certain nombre de recommandations pour les écoles de santé publique. Ces recommandations appelaient


Voir la vidéo: À lorigine de la santé publique, deux épidémies: 1347 et 1832 - #CulturePrime (Août 2022).